Evolução do enfoque da saúde suplementar - Visão das operadoras

Nos primórdios da Saúde Suplementar, as Operadoras de Planos de Saúde (OPS), ainda sob o impacto da nova regulação, procuraram formas de garantir ou otimizar o faturamento. Por isso, os primeiros modelos de sistemas idealizados tinham fortes funções administrativas, com pouco ou quase nada de assistencial.

As forças requeridas no software eram o cadastro e faturamento, conciliação com bancos e sistemas financeiros integrados. Era uma visão reducionista da complexidade do setor, mas que num primeiro momento foi fortalecida pela exiguidade de prazo para o funcionamento das novas regras.

Cedo as OPS se depararam com a necessidade de controlar os procedimentos solicitados e pagos, à frente das regras de cobertura, e o software se incorpou. Note-se que foram adicionadas mais regras administrativas, conquanto faziam a conciliação entre utilização e cobertura.

As regras de negócio continuaram evoluindo, criando-se o enfoque da análise de elegibilidade, baseada em três pilares: beneficiário, procedimento, prestador. Os sistemas foram especializados em analisar os pedidos de autorização ou pagamento de acordo com condições objetivas de prazos intervalares, gênero (beneficiário), contratação (prestador), regras técnicas de realização em função de condições objetivas (procedimentos). Registre-se, novamente, que estas regras são eminentemente administrativas, mesmo as técnicas citadas, pois tratam de condições de realização dos procedimentos.

Os softwares foram incorporando essas regras, que oferecem à OPS instrumentos para negar autorização para realização do procedimento ou glosar contas em desacordo.

Nas ações de auditoria, sejam de campo, sejam nas contas médicas apresentadas, essas regras ou funcionam para glosar as contas diretamente pelo sistema, ou são aplicadas de forma manual por profissionais de auditoria, baseados em experiência e conhecimentos práticos do auditor.

É forçoso destacar, mais uma vez, que essas ações todas, empreendidas por quase a totalidade das OPS no Brasil, são medidas administrativas (embora algumas envolvam médicos), visando a contenção do sinistro. Por essa abrangência, pode-se dizer que os softwares existentes no mercado adotam (alguns com grande eficiência e eficácia) medidas administrativas no seu dia-dia, praticamente limitando-se a isso. Experiências ditas inovadoras, entretanto, objetivam a mesma filosofia de regulação: diminuir a autorização e aumentar a glosa.

O que se deve esperar da tecnologia, então?

Poucas OPS se ocupam de manter o cidadão saudável. E aquelas que o fazem, não têm suporte tecnológico para tal. Pelo menos não no nível de especialização a que foi o software regulador. As negociações com os prestadores se focam na medicina curativa, procurando diminuir seu custo. Pouca ênfase de sucesso em ações preventivas eficazes e capazes de engajar o beneficiário. Muito disso, é verdade, dependeria da adesão do beneficiário, que tem se mostrado avesso a esse tipo de cuidado mais rigoroso.

Ações da ANS voltadas para prevenção e mesmo métodos alternativos de pagamento que promovam melhora na qualidade de vida do beneficiário ainda são iniciativas, por vezes heroicas, mas que raramente caem no mainstream das OPS.

Startups que atuam em nichos específicos tiveram grande expansão nos últimos anos, mas poderiam ser muito melhor aproveitadas se sua abordagem fosse holística em relação ao beneficiário. Imagine, por exemplo, um excelente APP de saúde mental convivendo com uma carga de sinistros alta decorrente de muitos portadores de doenças cardíacas. 

De mais a mais, o que rege e sempre regerá esse mercado é o dinheiro. A tecnologia tem de apresentar retorno, e um cuja estimativa seja crível. Um argumento da melhoria da qualidade de vida de um indíviduo não comove os decisores nesse mercado de risco financeiro tão grande.

Dessa forma, o próximo estágio da tecnologia é o da abordagem assistencial. Aquilo que há muito se promete, mas que não ganha tração. É a identificação, ou mesmo predição, daqueles portadores de morbidade; a adoção de melhores abordagens terapêuticas; adoção das melhores práticas de recuperação. O software da próxima geração deve interligar médicos pagos para manter a saúde dos ainda-nem--pacientes. E deve pagar para que os pacientes sejam seduzidos a não permitirem que sua doença se agrave novamente.

Quando a tecnologia atingir esse estágio, desde que as OPS estejam alinhadas, o foco da geração de custo da Saúde Suplementar se desviará da medicina curativa para a medicina preventiva. E todos sabemos que a prevenção custa menos do que a remediação (desculpando-me pelo pobre trocadilho...). 

As prioridades da ANS - Portaria Nº 1 - DIDES

A Portaria nº 1 da Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS (DIDES) cria Grupo de Trabalho para "para ampliar a discussão técnica sobre temas relacionados ao Desenvolvimento Setorial, com ênfase na relação existente entre operadoras de plano de saúde e prestadores de serviço de saúde no âmbito do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar". É uma medida muito bem-vinda, pois há arestas a serem aparadas (sempre haverá) no relacionamento entre esses dois atores.

Ambos estão representados por associações e sindicatos, e se fazem ouvir na ANS tanto grupalmente como individualmente, como no caso de operadoras e hospitais/prestadores mais poderosos. Realizam eventos, dão voz aos dirigentes e apresentam sua pauta de reivindicações sem entraves. Como normalmente a dor de um é também a de muitos outros, normalmente essas pautas recebem muito apoio.

Mas é preciso lembrar que há um outro ator na Saúde Suplementar, que é, ou deveria ser, o centro do processo. Embora muitos lemas arroguem que o beneficiário/paciente está no centro, na verdade ele está à margem de discussões destinadas a entender suas dificuldades, menos ainda destinadas a resolvê-las.

O consumidor, parte hipossuficiente na esmagadora maioria das relações de consumo, ainda o é mais quando se trata de contrato de plano de saúde. Seu desligamento desse contrato lhe causa falta de cobertura, seu retorno lhe acarretará, quase que certamente, carência e/ou cobertura parcial temporária, exceto nos casos de planos coletivos empresariais (com 30 vidas ou mais).

Esse hiposuficiente ser não tem meios de se articular com outros de mesma condição e convidar ilustres representantes da agência reguladora para se fazer ouvir. Aliás, se quer ser ouvido, fala no megafone da justiça, situação abominada pelas operadoras e merecedor de vários artigos sobre tal judicialização. Mesmo que sua dor seja compartihada por muitas outras pessoas...

A judicialização se dá nos casos em que compreende-se injustiçado o beneficiário, e tantos casos há que é preciso se perguntar se existe de fato a falta de justiça ou se é somente um traço cultural brasileiro, esse de "procurar seus direitos"...

A analisar as manifestações de sites especializados em reclamações, conclui-se que a gritaria é muita. E envolve desde questões administrativas até questões de atendimento (ou falta de) e fornecimento de medicamentos.

Nesse sentido, a ação da ANS é receber a reclamação e atuar, invisível ao reclamente, para que a operadora conheça a insatisfação e se manifeste, seja por ação ou por omissão (as famosas (?) NIP). Quando a agência divulga os números dessas reclamações, o faz somente com números absolutos e estatísticas, sem deixar a conhecer os desfechos individuais dos casos.

No arquivo disponível em 19/01/2022 (Competência 10/2022) referente ao índice de reclamações, há pouco mais de 212.000 reclamações assistênciais e pouco mais de 49.000 reclamações não assistenciais, num total aproximado de 261.000 reclamações.

É necessário registrar que a reclamação na ANS é um processo não tão fácil quanto se esperaria. Quem já chegou ao final do processo garante que a resposta da agência, na maioria das vezes, é meramente protolocar, limitando-se ao registro do normativo ou cláusula legal em que o assunto se insere. Ou seja, o reclamante não sabe se tem razão ou não... Talvez daí o motivo de procurar um profissional especializado em contenciosos...

Empresas que lidam diretamente com clientes, pessoas ou empresas, já se conscientizaram de que é preciso ouvir e entender cada problema. Há até aquelas que criaram fóruns de discussão para dali extrair os indícios de que necessita para evoluir. Essas empresas entenderam que aumentar a satisfação do cliente é aumentar sua fidelidade.

Mas são duas situações diferentes. A empresa somente existe se der lucro, uma entidade pública simplesmente existe. Aumentar a satisfação, poderíamos considerar, não é papel da agência, mas do legislador, que elaborou o arcabouço legal em que apoiam os normativos exarados pela ANS e a quem deveria incumbir as alterações necessárias.

Se bem que... não seria exatamente a mesma situação com as aspirações de operadoras e rede credenciada? Pode a ANS legislar de forma diferente da previsão legal sobre um determinado assunto? Se não pode melhorar a vida do beneficiário, poderia fazê-lo para os demais atores?

Macunaíma diria: "Muita saúva e pouca saúde, os males do Brasil são"...
 

Saúde Suplementar - retrospectiva 2022

O ano de 2022 marcou o fim da emergência da pandemia. Poucos fatos, mas importantes, se destacaram na saúde suplementar. 

Venda da carteira de pessoas físicas da AMIL

O final de 2021 foi marcado pela notícia da venda da carteira de pessoas físicas da AMIL, surpresa que se estendeu para os meses iniciais de 2022.

Quando a UHG comprou a AMIL, a expectativa era a de que ela se crescesse e se multiplicasse no Brasil. Quando seu braço de tecnologia se instalou aqui, tudo parecia indicar que o Brasil era o grande mercado a ser explorado, atraindo até mesmo um grande player do mercado americano.  Mas as coisas não evoluíram no ritmo que o mercado temia esperava.

Com uma dinâmica própria e cheia de traços da cultura comercial brasileira, a gigante se viu em mercado inóspito, o que a levou, aparentemente, a lutar contra resultados muito aquém dos esperados, como demonstra a tentativa de alienação da carteira PF.

Pois bem, o negócio não evoluiu, e a carteira teve de ser reassumida pela UHG-Amil.

Mais do que um negócio desfeito, o episódio mostra a dificuldade em conciliar um serviço essencial (assistência médica) a um empreendimento provado, que visa lucros (falando exclusivamente dos planos de saúde individuais/familiares). Tudo parece indicar que, num futuro próximo, autoridades legislativas terão de reanalisar algumas das premissas estabelecidas desde a lei 9656, pois somente os planos coletivos parecem ter fôlego para sobreviver. 

O aumento recorde dos planos de saúde individuais/familiares

Este episódio já era previsível, após o deságio no ano anterior e a grande demanda gerada pela COVID. Somam-se, portanto, uma queda na mensalidade e um reajuste recorde.

O reajuste será absorvido pela maioria da população envolvida, óbvio, mas porque é um serviço tão essencial que há a disposição de corte de outras despesas para bancar a assistência médica. Ainda há o fantasma da COVID pairando no ar, o que aumenta a sensação de cautela da população.

Há que se lembrar que a saúde suplementar é baseada no mutualismo, e que as ações preventivas são a maior arma do beneficiário para que os custos não se tornem proibitivos. Mesmo assim, operadoras não parecem ter discurso convincente o suficiente para parcerias com seus beneficiários buscando esse bem comum: a saúde individual .

Ainda há muito a percorrer...

Rol taxativo e a ação da ANS  

O rol exaustivo (taxativo) foi o vencedor na discussão jurídica, como esperavam as operadoras de planos de saúde. Não sem polêmica, claro.   

Entidades que defendiam o rol exemplificativo (não exaustivo) apresentaram seus argumentos à sociedade, na intenção de mostrar como algumas condições não encontram amparo na cobertura da lei, motivo pelo qual havia o pedido da análise judicial. Esperava que houvesse pressão social para que o rol fosse considerado apenas exemplificativo

Destaque-se que o posicionamento da justica deu-se 24 anos após a edição da lei, tempo mais do que suficiente para que seus pressupostos fossem validados. Tão logo a decisão foi divulgada, entratanto, as nossas casas legislativas editaram uma nova lei determinando que, sob determinadas condições, novos procedimentos devem ser aceitos mesmo sem a manifestação da ANS. Pode ser que essa nova lei determine se essa lei é válida ou não, basta esperarmos outros 20 anos...

A ANS logo na sequência da divulgação do reconhecimento do caráter exaustivo da lei 9656, publicou uma resolução normativa adicionando coberturas relativas àquelas divulgadas por grupos contra esse posicionamento. O que nos leva a duas dúvidas essenciais: se era possível adicionar esses procedimentos ao rol de procedimentos, por que não foi feito antes? OU, na mesma linha, se esses procedimentos não deveriam estar lá, por que foram incluídos logo após a decisão?

Eu já defendi que a ANS era a agência reguladora mais atuante do Brasil. Neste caso, não parece soar como verdadeiro.

E sobre a lei que transforma o rol de procedimentos em exemplificativo, a ANS declarou que não mudaria nenhum de seus procedimentos. O que é preocupante, pois o processo, com alguns ajustes, é possível de ser assimilado facilmente pela agência, se houver alguma disposição para tal. 

A imobilidade declarada da ANS pode contribuir para o aumento da judicialização de casos, pois será o entendimento dos advogados do beneficiário contra o entendimento dos advogados da operadora (sempre será assim, mas uma eventual participação da ANS pode tornar impor referências nesse terreno ermo). Além do mais, a própria existência da agência decorre de lei, que lhe determina atribuições e incumbências. O cruzar de braços neste caso parece mesmo uma birra...

A fusão entre Rede D'Or e Sul América

Outro fato marcante do ano de 2022 é a fusão entre a Rede D'Or e a Sul América. Duas empresas solidíssimas, de ótima reputação, em negociação altamente sigilosa, fundiram, dentro de limites, suas operações, montando uma das maiores, se não a maior, empresa de saúde do Brasil.

Qual é, para a saúde suplementar, a sinergia gerada nessa fusão?

Para operadoras e hospitais, a reação foi negativa, na maior parte. Desconfianças de que ambas usariam suas posições para impor preços e condições ao(s) mercado(s).

De seu lado, o CADE (Conselho Administrativo de Defesa Econômica) aprovou o negócio. A ANS, em decisão recente, aprovou com restrições.

O fato é que as empresasa agora compõem o mesmo grupo econômico, e não há nenhum indício de prejuízo a quem quer que seja.

A fusão entre NotreDame Intermédica e HAP Vida

A fusão entre Notredame Intermédica e HAP Vida indica uma nova era na competição nacional. Duas operadoras da modalidade medicina de grupo se unem e vão enfrentar as grandes operadoras do Brasil, distribuídas entre seguradoras e cooperativas, ou o famoso sistema Unimed.

Medicinas de grupo com autação regional são concorrentes umas das outras. Por isso, sua competição é, muitas vezes, predatória. Isso facilita o trabalho dos outros contendores. Acima disso, há a política de aquisição e fusão da HAP Vida, que pode comprar quem a ela se mostrar atraente. Isso quer dizer que o potencial de crescimento da HAP Vida ainda é enorme. Ainda mais com a parceria com a Notredame Intermédica 

Já o sistema Unimed é diferente. Cada singular é uma, e não estão à venda. Em alguns locais, são invenciveis em termos de vendas, mas em outros estão perdendo terreno velozmente. Embora tenha dois pesos pesados em suas fileiras (Central Nacional Unimed e Seguros Unimed), as singulares ainda precisam se fortalecer para enfrentar essa concorrência. Talvez seja hora de uma união mais pragmática ao comercializar planos seja oportuna.

Enfim, um ano de surpresas de muito impacto, de um lado, e uma pasmaceira inquietante de outro. Que venha 2023.

Resoluções normativas originais e suas releituras pela ANS

Entre as operadoras de planos de saúde, é comum que determinadas decisões da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sejam mencionadas através da normativa que as instituiu. Assim é, por exemplo, o Pool de Risco, também chamado de RN 309.

Nos últimos anos, entretanto, a ANS se esforçou para diminuir a quantidade de normas, eliminando algumas cuja existência já não fazia sentido, e reescrevendo outras com maior objetividade. Algumas das normas-referência foram, em decorrência, revogadas e redefinidas sob nova numeração. Essa pequena mudança obrigou a uma mudança de rota nos GPS dos operadores da saúde suplementar.

Abaixo, publicamos os normas mais famosas no dia-a-dia operacional-processual das operadoras e sua nova numeração, conforme as mudanças citadas.

   

Só para ajudar...

Saúde Suplementar 2.0

A ruptura causada pela Lei 9.656 e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar

Em 1.998 houve uma alteração brusca no ambiente legal da saúde suplementar, com a promulgação da Lei 9.656. Apesar de estabelecer grandes alterações no modo de operar dos então agentes dos planos de saúde, o prazo para adequações foi de somente 90 dias.

Aquelas que viriam a ser chamadas de Operadoras de Planos de Saúde tiveram de ajustar seus processos, contratos, controles e cobranças às novas exigências, o que inaugurou um período de longos e infindáveis ajustes visando tanto atender a lei como manter os índices de lucratividade e rentabilidade existentes.

Esses ajustes incluíram tanto os processos de trabalho como a descoberta de técnicas que seriam utilizadas para controlar o uso da assistência médica de forma correta. Vale dizer, formas de regulação. Estas atividades criaram um dos setores com as regras de negócio mais complexas do mercado, já que as variáveis envolvidas são muitas e complexas.

Enxugamento do setor

As regras impostas às operadoras de planos de saúde também formaram uma barreira enorme para a entrada de novas empresas, inicialmente desconsiderada por muitos empreendedores. Até que o tempo se apresentou mostrando aos aventureiros que o negócio da saúde suplementar não é para amadores. Empresas que inicialmente encararam o desafio começaram a fechar, temendo as normais mais restritivas ou porque o horizonte de ganhos era mais difícil do que parecera a princípio.

Ademais, a ação da ANS com relação às empresas que não apresentam condições de se manter no mercado continua fazendo com que o setor continue encolhendo (sob o ponto de vista de quantidade de operadoras).  

Fusões e aquisições

 

Num outro movimento, que visa buscar ganhos de escala, houve grandes ações de fusões e aquisições entre as operadoras existentes ou por parte de quem queria entrar no setor. Essas ações continuam e, junto aos ganhos de escala, buscam também economias de escala, já que ambas as coisas estão entrelaçadas.

Importante salientar que desde a promulgação da lei, houve ganhos de produtividade proporcionados pela utilização da informática no dia-a-dia das operadoras, em especial com adoção de TIC (tecnologias de informação e comunicação), amplamente utilizadas para agilizar processos internos, realizar controles impossíveis de realização manual, e estabelecer comunicação entre os atores da saúde suplementar.

Desafios do setor hoje

Os custos médico-assistenciais continuam sua trajetória de alta. A adoção de novas tecnologias é inevitável, assim como o é o aumento de custos inerentes.

Os custos administrativos, embora não apresentem uniformemente tendência de alta, são relevantes já que os custos assistenciais estão consumindo partes cada vez maiores de receitas. 

Um terceiro fator da equação dos desafios é o envelhecimento da população, já que a tendência é o aumento da demanda por serviços médico-hospitalares, consumindo também cada vez maiores parcelas da receita, já que essa demanda aumenta a taxa de sinistralidade, que é a base relacional da saúde financeira da operadora. Devemos lembrar que a saúde suplementar é baseada no princípio da mutualidade, em que aqueles que demandam pouco (jovens e população saudável) equilibram as despesas dos que demandam muito (população mais idosa e população com doentes crônicos ou descompensados).

De quem é o problema

Engana-se quem acha que esses problemas são exclusivamente das operadoras de planos de saúde. O problema é de todos os atores da saúde no Brasil. Num microcosmo, quando uma operadora é liquidada, todos sofrem: beneficiários/pacientes, prestadores (médicos, clínicas, hospitais, laboratórios), os contratantes empresariais, sem exceção, pagam algum preço em decorrência do problema.

Já temos, no Brasil, um exemplo perverso disso: a previdência social. Achando que é um problema de governo, esquecemos que é um problema de Estado que atinge a toda a população, a ponto de ameaçar inviabilizar a aposentadoria de gerações futuras.

Imaginemos, então, na saúde suplementar, que os fatores elencados causem um aumento expressivo nas mensalidade dos contratos em vigor e de novos contratos. O plano de saúde poderia, rapidamente, se tornar inviável para a grande maioria da população. Ah, sim, mas já é, não é? Somente 25% da população está coberta por contrato de assistência médica. O SUS precisa se encarregar da população restante. Qual será o cenário se essa parcela demandante do SUS aumentar?

Antes da primeira eleição de Barack Obama, a história nos conta como ele e sua então rival Hillary Clinton tiveram que dar atenção aos altos custos da saúde nas empresas americanas, cuja lógica de financiamento era diferente da brasileira. 

Portanto, o problema é de todos, sem exceção.

Necessidade urgente: a evolução da inteligência aplicada

Disruptura tecnológica

Quando se fala em disruptura, o mercado tem se referido às tecnologias em TICs. Ou, ao menos, parte do mercado interpreta dessa forma. E é verdade. Do já longínquo ano de 1998, a tecnologia se aprimorou enormemente. Sistemas de gestão foram aperfeiçoados, novos componentes foram agregados, as regras de negócio explodiram em quantidade e complexidade, e softwares foram incrementados.

Mas já há discussões sobre quais seriam as melhores formas de utilizar o software. Sistemas com regras de negócio estáticas, universais, inflexíveis ainda têm lugar? Há como explorar a tecnologia para ganhos reais direcionados à saúde? Valor dizer: direcionados aos custos assistenciais?

Disruptura de processos

Se a tecnologia de informática deve ser disruptiva, também devem ser os processos adotados.

Afinal, há processos que pouco ou nada mudaram nesses mais de 20 anos da saúde suplementar regulamentada. As contas médicas ainda são auditadas quase da mesma forma; autorizações ainda exigem 7 dias úteis (um exemplo) para análise; as contas médicas são pagas em 30 dias; a operadora é uma intermediária entre o beneficiário e seus procedimentos médicos. 

Por isso, os processos devem ser disruptivos o suficiente para fazer frente à nova necessidade de diminuição de custos administrativos. Uma inteligência empresarial aplicada, valendo-se da tecnologia e de profundo conhecimento da saúde suplementar podem ser um grande diferencial no desafio que se apresenta.

Engajamento do paciente/beneficiário

Aquele que tem plano de saúde foi enormemente beneficiado pela Lei 9.656 (e, óbvio, seus desdobramentos e normas decorrentes). Mas não o tornou parceiro da operadora O relacionamento entre eles é comercial. O beneficiário paga, recebe assistência médica. Não paga, não receb. Quando tem um procedimento negado, o beneficiário reclama que "pagou a vida toda, mas quando precisou...".

O médico assistente do beneficiário não o lembra de que a operadora é seu elo de ligação. E nem sempre é mesmo. Ambos (médico e operadora) são conectados por um contrato, que pode ser cancelado a qualquer hora, e amanhã o médico que o atendeu hoje pode não estar mais disponível. Mas o beneficiário confia mesmo é no médico, algumas vezes até cegamente. A ponto de pagar procedimentos diretamente, se acreditar que isso o beneficiará.

Como o grande mote atual das operadoras é a prevenção (da doença, do risco ou do agravamento), essa falta de conexão é uma grande barreira. A falta de parceria se mostra em sua face mais grave: o beneficiário  não se engaja. 

Por isso, uma disruptura enorme seria o engajamento do beneficiário nas ações da sua própria saúde. Antes de se tornar um paciente, o beneficiário pode ser persuadido a investigar de forma precoce suas ameaças, a aderir a um plano de controle de suas condição atual, ou a aderia a um plano de tratamento. Um engajamento disruptivo, que concretizaria a migração da saúde suplementar dos aspectos curativos para os aspectos preventivos.

Disruptura: ampla, geral e irrestrita.