Racionalismo cartesiano e operadoras de planos de saúde

Há uma certa unanimidade nos discursos dos atores da saúde suplementar sobre as dificuldades existentes. Também é ponto de consenso o conjunto de ações para superar a crise permanente. Mas do discurso à ação há um enorme precipício.

Operadoras de planos de saúde (OPS) dizem apostar em redução da sinistralidade e dos custos administrativos. E o que fazem a respeito?

O que sempre fizeram!

Exemplo singelo de desperdício

Na diminuição da sinistralidade, por exemplo, apostam em critérios técnicos e administrativos para emitir guia de autorização para realização de procedimentos.

Um desses critérios é a apresentação de justificativa para autorizar certos procedimentos. E há quem se gabe: – Sem justificativa, não autorizo!

Este é um daqueles muitos casos em que o racionalismo cartesiano deveria ser aplicado, perquirindo o custo desse controle e cotejando-o ao benefício obtido. Não é – ou não deveria ser - surpresa se resultado não o que esperam as OPS.

O tempo do analista da regulação é um item do custo (direto, neste caso). A satisfação do beneficiário é outro item (indireto). E o benefício pode ser analisado pela quantidade de negativas efetivadas para aquele item em particular, devido à inadequação da justificativa apresentada.

Memória de cálculo do exemplo

Desdobrando o custo, calcula-se o tempo médio mensal dedicado à análise. Se a análise demandar dois minutos, por exemplo, e a quantidade mensal totalizar 1.000 pedidos, teremos 2.000 minutos de tempo mensal. Em horas, pouco mais de 30h mensais de análise. Ou quase quatro dias de trabalho de um funcionário.

A negativa de atendimento importará em economia igual à “quantidade negada” x  “custo do procedimento”.

Para que a medida se justifique, a economia deve ser maior que o custo. E há ainda a provável insatisfação do beneficiário, que pode gerar uma reclamação na ANS, com todas as consequências conhecidas.

Em análise profunda em operadoras, pode-se localizar diversos processos internos que não satisfazem à condição da melhor relação entre custo e benefício.

Ao contrário, encontram-se processos realizados por crenças infundadas de que atendem às melhores práticas. Gestores mostram-se inseguros em abandonar velhas práticas e céticos em relação à avaliação financeira como vetor de decisão.

No exemplo, emissão de guias de autorização. Mas temos exemplos fortíssimos de processos ineficientes e de alto custo também em contas médicas, faturamento, atendimento ao cliente, etc.

Conclusão

A dúvida sistemática cartesiana deveria estar mais presente no dia a dia das OPS, com impactos positivos diretos nas despesas administrativas e assistenciais.

A questão é que o ambiente de mudanças é permanente e essas mudanças são demandadas pelo ambiente em que vivemos. Parece suficiente o bastante, e é o motivo pelo qual gestores não querem ser mais fontes de mudanças. Nem se forem para melhor.

Métricas na Saúde Suplementar–A importância da informática no processo

Houve uma tentativa de normatizar a questão da suficiência da rede, pela ANS, através da Consulta Pública n° 26/2006. Essa é única referência que se tem por parte daquela agência no que se refere ao assunto. Mesmo assim, essa consulta nunca se transformou em norma.

Obviamente as dificuldades são imensas para que se determine o tamanho ideal de uma rede prestadora, para dizer o mínimo. É provável mesmo que seja impossível que se  determine essa variável. A demanda pode ser imensa numa epidemia de gripe, por exemplo, e extrapolar qualquer estimativa.

Desistir, no entanto, de dimensionar a capacidade de atendimento é um erro. Senão, vejamos.

A rede prestadora tem determinada capacidade de atendimento. E qual é essa capacidade? Ninguém sabe. Nem mesmo a operadora, ouso dizer.

O credenciamento é feito, normalmente, com base em critérios negociais e dados gerais sobre o prestador. Por exemplo, quantidade de leitos. Aqui é que entra o detalhamento: não se sabe quantos leitos são disponíveis para cada operadora porque é um dado volátil, indefinível. Mas, de forma estatística, é possível identificar qual é essa capacidade de atendimento. Análise histórica das informações por operadora (e por morbidade, por exemplo) dão uma ideia bem aproximada da realidade do prestador e da operadora. Dessa forma, distribuem-se as internações (por exemplo) pela frequência de demanda da operadora, considerando-se as ocorrência de maior demanda, e conclui-se pela ocupação percentual da operadora em tela. Tal exercício mostrará, ao menos, a quantidade de leitos “destinados” à operadora, o que permitirá, em análise global, totalizar os leitos disponíveis pela rede. Então, temos uma métrica de “leitos disponíveis”.

Outra métrica bem útil seria determinar a espera por procedimentos. Saber qual é o tempo médio de espera (por operadora) de determinado procedimento pode indicar qual é o déficit de determinada especialidade (ou equipamento) na rede prestadora. Para as operadoras, seria importante para atendimento pleno ao beneficiário, prevenindo cominações por parte da ANS.

Já a capacidade de atendimento, obviamente calculado de forma estatística e decomposto em especialidades e tipos de atendimento pode determinar, por exemplo, quantas consultas de cardiologia a operadora tem capacidade de produzir por mês. Essa informação avaliada em conjunto com o tempo médio de espera induz a importantes conclusões que podem direcionar melhor ação de novos credenciamentos e de verticalização da operadora, por exemplo.

Nesses poucos exemplo, o que é determinante é a utilização das ferramentas de informática. Enquanto há discussões em congressos e eventos sobre o BIG DATA na saúde voltado para identificação e predição de doenças crônicas, poucas  menções se vê destinadas a melhoria dos indicadores da instituição. Não que o tema prevenção não seja importante. Mas é igualmente importante ter indicadores na Saúde Suplementar que auxiliem em tomadas de decisões voltadas para ações corretivas também.

A tecnologia já é indispensável nos processos internos conhecidos nas empresas de saúde. Assim que desvendados os limites do que conhecemos hoje, haverá um salto de qualidade em toda a cadeia do setor.

Mais sobre a situação da Unimed Rio

Enquanto a retração da Saúde Suplementar, expressa em quantidade de beneficiários, foi de 3,3%, a da Unimed Rio, no mesmo período foi de 11,8% (Fonte: ANS).

Ou seja, a Unimed Rio perdeu quase quatro vezes a média do setor.

Não se pode dizer exatamente qual a causa da queda. Certamente decorre da crise econômica, assim como da repercussão dos problemas de atendimento, em especial relacionados à carteira adquirida da Golden Cross. Em que medida, entretanto, não se sabe.

O fato é que a Unimed não passou de “solvente” para “insolvente” em uma única noite. É um processo que demora um tempo para se instalar. O ponto aqui é que as medidas da ANS não permitem, ou ao menos não permitiram, que se identificasse a tempo de agir com alguma possibilidade de sucesso.

O mesmo ocorreu com a Unimed Paulistana. E o mesmo ocorreu com várias outras operadoras, que foram liquidadas justamente por não haver socorro possível. Isso mostra que, se do ponto de vista meramente contábil a vigília da ANS pode ter sentido, não há nenhum em deixar os beneficiários dessas operadoras em dificuldades por problemas de gestão.

As possíveis saídas para os beneficiários têm preço alto, e acabam sendo pagos justamente pelo lado mais forte nessa relação tripartite Operadora-ANS-Beneficiário.

A tão decantada operação de transferência dos beneficiários da Unimed Paulistana não foi exatamente como entoam as loas da agência. Muitos beneficiários receberam propostas de troca de plano a preços maiores com redução expressiva da rede credenciada. Administradoras de benefícios e outras operadoras viram uma oportunidade de fazer uma oferta com preço mais atraente (para elas), com risco menor (a rede restrita).

Portanto, não foi o sucesso que propagam os discursos oficiais.

No caso da Unimed Rio, a opção de beneficiário é restritíssima, motivada pela condição de quase monopólio da operadora no estado. Dessa forma, veem-se os beneficiários de mais essa operadora de planos de saúde, por coincidência cooperativa, presas de uma dificuldades certamente previsível e provavelmente evitável. Mas não é assim que trabalha a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

A ANS divulgou ontem (21/10) a extensão da cobertura obrigatória a ser oferecida pelas operadoras d planos de saúde. A relação completa pode ser vista aqui.

A verdade é que não se sabe o impacto que essa na relação terá nos custos das operadoras. Já se falou em 1% ou pouco mais, e há quem fale que haverá redução. A ver.

O fato é que sempre que incorporados procedimentos que possibilitem a descoberta precoce de doenças há uma possibilidade grande de que haja redução, em longo prazo, dos custos totais.

O aumento da cobertura foi comemorado pelo governo e pelos beneficiários de planos de saúde. O governo lembra, ainda, que estes últimos são os grandes beneficiários, que se manifestaram de forma massiva na consulta pública que antecedeu a decisão.

A nota negativa fica por conta da dúvida que paira sobre a capacidade e interesse do SUS em prover a mesma cobertura a quem procura atendimento.

Aqui o texto informativo na página da ANS.

O paciente informado

Com tanta informação disponível, a vida anda dura para aqueles profissionais acostumados a não conversar com seus pacientes. Antes de ir ao médico, esses pacientes se informam. Internet, amigos e mesmo profissionais de saúde os auxiliam a enquadrar seus sintomas em alguma patologia, o que faz com que cheguem ao médico com alguma direção já escolhida. Há mesmo aqueles que fazem suas listas de perguntas e sintomas, e as discutem com os médicos na busca do melhor diagnóstico. Não necessariamente o médico gosta disso.

Espremido entre várias consultas numa mesma hora, pressionado pelos consultórios lotados, e com a agenda lotada por várias semanas e mesmo meses, alguns médicos querem mesmo é dar vazão à demanda. Ou seja, menos conversa e mais produção (vale dizer: pedidos de exames).

O excesso de demanda não é a favor do paciente/beneficiário. O médico pode desconsiderar informações importantes no diagnóstico. Mas como o negócio não pode parar, paciência. A confiança nos exames é tanta que compensa a falta de diálogo. igualmente, a dependência dos exames é tamanha que o diálogo é igualmente dispensável.

Mas não deve o paciente se conformar com um atendimento burocrático. No país do Mais Médicos, combatido pelos nacionais, em que uma consulta pode demorar até seis meses (com o especialista de sua predileção), o diagnóstico deve ser recebido com reservas. Não há que se confiar absolutamente no médico, cuja falibilidade está nos mesmos patamares que os demais seres humanos. Principalmente se a recomendação é uma cirurgia de alta complexidade ou alto risco. O paciente informado compara o diagnóstico com outros casos com mesmas características e, se for o caso, busca uma segunda opinião, mesmo uma terceira ou quarta.

Ocorre que o beneficiário/paciente procura o médico normalmente com a doença instalada. Ou seja, há uma pressão de desconforto físico, ou mesmo uma condição de agravamento de condições de vida. O médico, seja qual for sua recomendação, a fará a um ser fragilizado e carente de solução. E, nesse momento, acontece algo semelhante à síndrome de Estocolmo, já que o paciente/beneficiário se apegará às recomendações daquele que vira a ser, na sua visão, o seu salvador.

Normalmente as operadoras de planos de saúde (OPS) têm, dentre suas práticas regulatórios, elementos que permitem identificar os procedimentos solicitados que estejam fora dos padrões normais. Um deles é justamente a segunda opinião, geralmente em médico de confiança da OPS, o que trava o processo, pois o paciente quer mesmo é alguém de sua confiança. Deveria mesmo ser regra a autorização, sem incidência de co-participação, de consulta de segunda opinião para procedimentos de alta complexidade e/ou alto custo.

Precisamos lembrar que a prática médica é uma atividade financeira, e que os procedimentos (cirurgias, por exemplo), via de regra, pagam mais que o valor da consulta.

Para ilustrar, três casos:

1 – Mulher jovem, com dores no joelho, recebeu recomendação de cirurgia imediata nos meniscos. Com dificuldades para se ausentar das aulas, procurou dois outros profissionais, que reforçaram a necessidade de cirurgia. Já um quarto médico, atento às dificuldades da jovem, recomendou musculação dos músculos adjacentes, reforçando que se tratava de medida para tentar evitar a cirurgia. Decorridos mais de 12 meses, a jovem está em plena atividade. Sem cirurgia.

2 – Homem com problemas de sono procurou especialista em sono. Após exames, a recomendação: a cirurgia do ronco. Os exames apontaram apneia leve e ronco leve. Informando-se sobre a cirurgia, principalmente o pós-operatório, resolveu procurar outro médico. Sem mencionar o nome do primeiro, falou sobre a cirurgia. O segundo médico se surpreendeu, pois a a taxa de sucesso, segundo ele, é de 60%. E adotou outros procedimentos não invasivos que restituíram o sono do paciente.

3 – Homem com dores na coluna lombar recebeu diversos encaminhamentos para fisioterapia. À vista do quadro geral, o diagnóstico era de que a dor, já crônica, acompanharia o paciente pelo resto da vida. Pesquisando, o paciente descobriu uma técnica de fisioterapia não coberta pelo plano de saúde, mas resolveu tentar, pois a alternativa era cirúrgica. A dor se foi, e o homem retomou todas as atividades normalmente. Aqui, o plano de saúde pagou sem resultado por diversas sessões de fisioterapia, mas ressonâncias magnéticas. Tivesse bancado a fisioterapia não convencional, teria resolvido o problema a um custo muito menor. E ao médico, em cuja clínica aconteciam as sessões de fisioterapia, restam questionamentos sobre seu interesse direto na realização das sessões.

Não é à toa que a judicialização acontece!

A ANS e a TISS 3.0

A Saúde Suplementar brasileira ainda tem diversos problemas a serem resolvidos, a maioria bem grave.

A falta de médicos e hospitais, a demora no atendimento, os custos abusivos de órteses e próteses, as negativas de atendimento por parte das operadoras são exemplos desses problemas. E ainda há muitos outros por relacionar.

Mas parece que esses problemas são pequenos para a ANS. Ao menos não estão guindados à condição de prioridade. A grande prioridade é a implantação da TISS 3.0. Que, apesar de mexer profundamente com a geração de informações para a agência, não tem sido suficientemente esclarecida para as operadoras, como qualquer pesquisa pode constatar.

A pergunta é: como essa versão da TISS pode resolver algum dos problemas da Saúde Suplementar? Sua implantação não vai prover o mercado de médicos e hospitais; também não vai abreviar o atendimento dos beneficiários de planos de saúde. Não é a solução de nenhum dos problemas do setor, embora possa vir a ser uma importante fonte de dados para a compreensão do setor, compreensão essa essencial para resolução de problemas.

Mas o grande problema é que, a poucos meses de sua exigibilidade, ainda restam inúmeras questões por serem resolvidas. Enquanto isso, enormes contingentes de pessoas estão mobilizadas, nas operadoras e seus fornecedores de informática, para responder no prazo previsto.

A ANS poderia se sensibilizar com suas próprias indefinições. Recolher a exigibilidade e estabelecer diálogo com os prestadores. Entender os dificultadores e contorná-los, seja por respostas às dúvidas, seja por alteração no processo.

O que não pode acontecer, mas está acontecendo, é essa postura inflexível, beirando o autoritarismo, de manter a exigibilidade de algo tão imerso em dúvidas.

Se o salto de qualidade com a TISS 3.0 é tão grande quanto propaga a agência, não seria prudente implantá-la em condições o mais  próximas possível da ideal? Ao menos que se resolvam as grandes dúvidas e que se eliminem as indefinições. Não consta que beneficiários estejam sendo prejudicados pela atual versão da TISS. Mas, afinal, qual é a grande prioridade da ANS?

Operadoras liquidadas

Analisando as últimas liquidações de operadoras de planos de saúde dos últimos doze meses, instado pela oferta à praça da carteira da clínica Clínica Marechal Rondon, chegamos à conclusão de que o óbvio acontece: operadoras com quantidades inexpressivas de vidas são as mais sujeitas ao desaparecimento.

À exceção das duas duas maiores que tinham aproximadamente vinte mil vidas (posição em dezembro/2012, segundo o TABNET), as demais tinham menos de dez mil vidas, sendo que três tinham menos de mil (operadoras sem beneficiários foram desconsideradas).

Baseada no princípio do mutualismo, quanto mais beneficiários maior a diluição do risco. Como é possível, então, que haja operadoras com quantidade tão baixa de usuários?

Segundo site da ANS (TABNET), das 1.544 listadas em dezembro/2012, 1.117 têm menos de 20.000 beneficiários, sendo que 221 não têm nenhum beneficiário. Portanto, caso venham a fechar, estas últimas não causarão dano a consumidor algum.

Restam, entretanto, 896 com baixíssima quantidade de beneficiários, sendo que a quantidade média é de perto de seis mil beneficiários nessas operadoras (máximo de 19.970 beneficiários, e mínimo de 1).

A quantidade de beneficiários envolvidos é expressiva: aproximadamente cinco milhões e seiscentas pessoas. Contingente significativo, que está a merecer atenção especial dos órgãos reguladores, antes que que os de Defesa ao Consumidor o faça.

Num mercado de forte regulação, a diversidade da forma de operação é notória, assim como é notória o grau de problemas que enfrentam as operadoras. Dessa forma, a simples ideia de agrupar operações para compartilhamento de risco enfrenta enormes resistências. E como o setor é utilizado de forma populista (embora haja problemas reais) pelos políticos, a tendência é que sejam responsabilizados os empresários/grupos empresariais responsáveis.

A recente operação da Amil mostrou que há interessados no mercado, de saúde nacional e isso se deve à rentabilidade projetada. Com a discussão sobre a abertura dos portos ao capital amigo, pode ser que, paulatinamente, o horizonte tenha mudanças.

Mas, para agora, o que resta é o beneficiário: ou ele é parte de carteira em leilão, ou ele exerce sua portabilidade especial, que consiste em procurar outra operadora que caiba em seu bolso.

Como dizia Macunaíma: “pouca saúde e muita saúva, os males do Brasil são”.

Abaixo, a relação dos liquidações desde 05/2012.

*Fonte: ANS TABNET

O Livro de Credenciados das Operadoras

Uma das operações mais realizadas pelos beneficiários é a busca de credenciados nos livros, em papel ou virtuais, disponibilizados nos sites das Operadoras de Planos de Saúde (OPS).

Chamados de Apontador Médico, Guia Médico, Livro de Credenciados e vários outros nomes, normalmente se apresentam dispostos em especialidades e os chamados serviços (urgência/emergência, laboratório, Hospital Geral, etc.).

O beneficiário costuma associar o volume do livro à quantidade de prestadores. E nem sempre isso é verdade.

Experiências de beneficiários de diferentes OPS expuseram problemas na abordagem usual.

Foram identificados problemas como os seguintes (em consulta on-line, não no livro impresso):

• Prestadores descredenciados;
• Médicos que não atendem a primeira consulta pelo plano de saúde;
• Profissionais que nunca atenderam no endereço/telefone informado;
• Prestadores (de forma geral) que atendem somente casos de internação;
• Médicos que atendem somente em determinados dias/horários, informação essa que não consta no site da OPS;
• Profissionais que nunca atenderam à especialidade anunciada;
• Número de telefones inexistentes.

Em contato com os serviços de atendimento ao cliente (SAC), os atendentes, de forma invariável, talvez consultando a mesma base de dados publicada no site, reforçaram as informações erradas, e nenhum deles se dispôs a identificar a informação correta.

Alguns casos foram resolvidos com o registro no “Fale Conosco”. Outros permaneceram sem resposta.

Mas o mapa exigido pela ANS estava correto.

O beneficiário precisa de informações que o leve direto ao ponto desejado. A operadora não tem ideia da dificuldade que sua estrutura de informações (e a própria informação) gera na identificação do profissional desejado. E o beneficiário reclama, não sem razão, dessa dificuldade.

A ANS exigiu que a relação de prestadores fosse disponibilizada no site. Foi atendida, na maior parte dos casos. Mas relacionar os prestadores não basta. É preciso agora definir as informações básicas que precisam estar presentes.

A obrigação de gerar discussões internas sobre processos pelo grupo da ouvidoria que a ANS recém estabeleceu poderia ser estendida à própria ANS. Ao legislar sobre temas importantes, principalmente em tempos de Acesso às Informações e com esteio no Código de Defesa ao Consumidor, pode-se prestar um grande favor ao beneficiário.

Já são grandes as dificuldades (estruturais e operacionais) impostas ao beneficiário. Não seria necessário obrigá-lo a garimpar informações sobre os profissionais que atendem seu plano de saúde.

A obrigatoriedade de formalizar a negativa de atendimento–RN N° 319

Apesar do Código de Defesa do Consumidor já ser mais um adolescente, ainda há muito que avançar na proteção daquele com adquire produtos e serviços. Recentes ações de agência reguladoras e/ou órgãos públicos só comprovam esse fato.
A RN 319 da ANS (Agência Nacional de Saúde) se propõe a produzir documentação que possa embasar reclamação do consumidor perante negativas de cobertura por parte da operadora de planos de serviço (OPS) contratada. E e´, sem dúvida, um avanço. Do ponto de vista do respeito ao consumidor, bem entendido.
Mas devemos ficar atentos para eventuais distorções. As autorizações normalmente acontecem de três formar distintas:

• Decisão imediata: o sistema de gestão, por critérios de elegibilidade, já decide sobre o procedimento solicitado, autorizando-o ou negando-o. É baseado, na maioria das vezes, na cobertura, sexo, prestador eleito (por sua contratação: especialidade e procedimentos), adimplência, etc. Esse julgamento é praticamente on-line, embora a resposta possa não sê-lo, para não ferir suscetibilidades;
• Decisão administrativa: quanto o procedimento, por parâmetros internos da operadora, necessitar de decisão administrativa para autorização. Normalmente é em função de detalhes contratuais, e pode mesmo envolver opinião da pessoa jurídica contratante;
• Decisão técnica: o procedimento necessita de análise técnica (médica) mais aprofundada, o que por vezes gera troca de informações entre o médico auditor e assistente.

Claro que numa variação, as análises administrativas poderão socorrer-se em análises técnicas e vice-versa para tomada de decisões. Mas ambos os tipos são análises que demandam tempo e muitas vezes negociações. Portanto, não são on-line, necessitam no mínimo de algumas horas para que a análise gere decisões.
Pois bem, é esse tempo que pode vir a ser problema. Pois as regras de regulação, que vêm a ser os procedimentos utilizados pelas OPS para embasar suas decisões dependem unicamente (a priori) de seu  arbítrio. A norma exige que essas regras sejam claras e publicadas, mas não impedem sua adoção.
Não será difícil ver o beneficiário, na demora para definição de sua autorização, acionar os canais definidos na nova RN para reclamar aquilo que considera seus direitos. E a OPS analisando…
Qual é o prazo máximo que pode ser observado para ser emitida a negativa? Quanto tempo deve esperar o beneficiário até saber que o pedido foi negado? São questões que poderão se transformar em problemas, à falta de definições complementares.

Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico
ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde
deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo
máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do
procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

A relação operadora/médico

Entre profissionais médicos, reclama-se da interferência das operadoras. Entre operadoras, a reclamação é a de que médicos insuflam os ânimos dos beneficiários contra as medidas regulatórios (o que gera  mais judicialização). O que não existem entretanto, é ação conciliatória dos extremos da situação.
O médico solicita o procedimento (ou insumo vinculado ao procedimento) que acha mais adequado. A operadora inicia um diálogo (ou deveria), para se aprofundar no caso e, com base no seu entendimento, nega ou autoriza a realização. O problema aqui é “com base no seu entendimento”. À falta de protocolos definidos, há uma conversa unilateral de ambos os lados. Ou o entendimento é da operadora, ou é do profissional médico.
O SUS resolveu essa questão há muito tempo. Sem diálogo. Paga o que julga certo, e o prestador assume o prejuízo. Não há judicialização para a saúde pública nos mesmo níveis da saúde suplementar.
A solução é chamar para a mesa de negociação as entidades representativas. De um lado, UNIDAS, Fenasaúde, Unimed do Brasil, ABRANGE, etc. De outro lado, Conselhos de especialidades e o próprio CFM. Os casos que passarem pelo crivo dessas especialidades podem ser objeto de estabelecimento de protocolos, o que somente viria a contribuir para a discussão. Casos não enquadráveis seriam, obviamente, objeto de decisões à parte. Mas a grande maioria dos casos seria resolvida somente por essa sistematização de abordagem.
As entidades de classe teriam representantes em comissões de análise instaladas inclusive nas instância judiciárias. É de se resgatar o ótimo procedimento do STF que reuniu, há alguns anos, profissionais de diversas áreas para orientar seu entendimento do que seria “vida”. E por que não fazer o mesmo no caso da saúde?
Interesses à parte, os profissionais avaliariam os processos sem saber detalhes de seus atores: médico e beneficiários envolvidos. Somente dados necessários à tomada de decisão.

Ajustes

Assim, para evitar problemas, vejo necessidade de ajustes no processo:

• Definir prazos máximos para análise de pedidos sujeitos à regulação;
• Estabelecer câmaras especializadas para análise de casos em litígio;
• Anexar especialistas de OPS e entidades médicas às diversas instâncias do poder judiciário, para auxiliar tecnicamente os operadores do direito;
• Estabelecer diretrizes mais abrangentes para estabelecer análise sistemática de casos normais.
Com esse tipo de cenário, sempre me lembro da beneficiária de uma autogestão que procurou a direção da entidade para estranhar que um médico, procurado por uma dor no pé, tivesse solicitado uma tomografia da cabeça. Se a priori não é impossível, comum também não é. Manda a prudência analisar com cuidado.

Telefónica e Axismed

Concluindo um negócio sobre o qual havia muitos rumores, de há tempos, a Telefónica adquire a Axismed, empresa brasileira de prevenção de riscos e doenças.

Diversos rumores anteriores davam conta da forte intenção da Telefónica de entrar no mercado de saúde. Com uma operação consolidada, tem toda condição de concretizar, no mercado brasileiro, aquelas ações de prevenção de riscos e doenças e promoção da saúde com que sonham as operadoras de planos de saúde (e algumas empresas de vanguarda). A abrangência da rede é ponto fortíssimo, assim como o é a capacidade de gerar enormes ganhos de escala, viabilizando o acesso ao serviço.

A Axismed, pelo pioneirismo, era a escolha óbvia. Já há vários anos atuando, tem o grande mérito de jamais deixar de aprimorar seus processos. Ainda num mundo em que a acessibilidade digital (para esse mercado) era bem tímida, agora terá condições de colocar em prática muitas das ações antes apenas sonhadas.

O mercado consumidor (sejam empresas, operadoras, hospitais) tende a ganhar com a transação. O acesso do usuário final às facilidades de promoção e prevenção era ínfima, sem um encadeamento, na maioria das vezes, com uma abordagem holística, em que todas suas condicionantes fossem consideradas. Dessa forma, o usuário hipertenso com risco de diabetes, por exemplo, merecerá a atenção a esses fatores conjuntamente, com maiores chances de se manter saudável e/ou controlado.

Resta saber como o mercado reagirá. O mercado de prevenção já é visto com alguma reserva, pelos problemas já conhecidos. O mercado de promoção, então, se baseia hoje em ações esparsas e sem metodologia de avaliação, tendo geralmente mais impacto de marketing do que efetivamente na saúde dos indivíduos.

Mas pode ser o começo de uma mudança importante. A ver.

Necessidades de Operadoras de Planos de Saúde

Discute-se muito o futuro das operadoras de planos de saúde, mas os problemas e ações são, em geral, as mesmas.

Despesas assistenciais e prevenção

O envelhecimento da população, com o consequente aumento da prevalência de doenças crônicas, tem causado o aumento do consumo de serviços médicos-hospitalares. Maior consumo representa maiores custos, sem que haja, necessariamente, o aumento das receitas. Nesse quesito, só há uma ação possível: o estímulo de atividades voltadas para a prevenção de doenças e riscos, e a promoção da saúde.

Não é uma mágica, entretanto. Pressupõe que haja adesão por parte do beneficiário-alvo, o que nem sempre ocorre. Nem todos se preocupam em investigar precocemente doenças às quais estejam expostos, o que é confirmado pela falta de auxílio mesmo em doenças já instaladas e conhecidas. Há, também, a questão do custo. A investigação precoce tem um custo assistencial (o exame necessário) o que, um primeiro momento, representa um aumento de custo. É importante registrar que, a médio e longo prazos, esse “custo” inicial se transforma em redução, já que o tratamento da doença já instalada é significativamente maior. Aliás, a ANS já autorizou as operadoras a contabilizarem de forma diferenciada essa despesa: passa a ser investimento, em vez de custo, o que demonstra, ao menos contabilmente, o objetivo da ação.

A adesão do beneficiário é um componente cultural. Conscientizar a população sobre cuidados de sua própria saúde é um desafio. Mas um desafio maior ainda é convencer alguns administradores de OPS que a ação é mais que um investimento: é caminho crítico para assegurar futuro para a operadora.

Intervenção na atividade do médico

Um dos problemas eleitos como grande vilão da atividade das OPS é a chamada intervenção no trabalho do médico. A imprensa se apega a essa alegação, transformando em realidade o que é somente uma alegação.

Certa vez uma gestora de OPS (autogestão) me relatou o assombro de uma funcionária que foi ao médico com uma dor no pé e voltou com um pedido de tomografia … na cabeça. Ressalvo que o assombro foi da funcionária, não do grupo de autorizações. Do lado da operadora, não pareceria estranho esse pedido para uma queixa tão banal?

Normalmente, o processo adotado pelas OPS é a de solicitar ao profissional assistente uma justificativa para pedido tão anormal. E é o que ocorre normalmente. Se não há justificativa, por que não adotar um caminho mais conservador (claro, de menor custo), até que o procedimento menos usual seja confirmadamente necessário?

É dessa “intervenção” que se reclama. A troca de procedimentos, nem sempre baseada em critérios custo, mas às vezes de lógica. Não se pode negar a existência de casos extremos, em que a OPS pode realmente estar fazendo uma interferência indevida. Mas a grande maioria dos procedimentos discutidos tem como base critérios logicamente estabelecidos. E qualquer auditoria nas empresas reclamadas, com isenção de ânimos, por concluir que há zelo, mas nem sempre intervenção.

Despesas administrativas

As despesas administrativas raramente têm aparecido como vilão das contas das OPS. E isso é um erro crasso.

Operadoras têm formas diversas de trabalhar, e é um setor onde o benchmarking não necessariamente é uma forma aceita de trabalho. Todas se acham “diferentes”, e isso justifica procedimentos em tese dispensáveis. Todos se convencem pelo discurso da “importância” e do “resultado”, sem analisar detidamente o processo de trabalho.

Como resultado, temos processos desordenados e lentos. Decisões e ações arrastadas e ineficientes, todas resultando em aumento de despesas administrativas, em especial por causa da sua influência na necessidade de pessoal para execução.

Mas há operadoras fazendo sua parte. Uma determinada, em análise de suas despesas administrativas concluiu que estavam muito altas. Adotou ações alçadas a objetivo estratégico, e as reduziu em cinquenta por cento (50%). Não é pouco. Em OPS comerciais isso pode representar a diferença entre lucro e prejuízo. Mas o importante é que o exemplo mostra que há saída, se a OPS resolver enfrentar o problema. E nem sempre é preciso cortar o cafezinho.

Informatização: impacto na despesas assistenciais e administrativas

Não há controle sem informatização. São tantas as variáveis envolvidas no processo de autorização (ou pagamento) de um procedimento que não há a possibilidade de realização dessas tarefas de forma manual. Há, entretanto, operadoras que não têm informatização suficiente para realizar todas, ou não parametrizou o sistema de forma adequada. Como resultado, dentre suas despesas assistenciais, há ainda itens que não poderiam ser pagos (autorizados), configurando um gasto desnecessário. E não é pouca coisa.

Além disso, há o impacto nos processos internos. A informatização tende a diminuir as necessidades de intervenção humana em diversos processos. E facilita outros, como nos casos de mensagens trocadas entre setores, de forma instantânea, ao mesmo tempo resolvendo e documentando as decisões da OPS.

Como subproduto, há ainda a disponibilização de grandes massas de dados para avaliação. É desse conjunto de dados que se extraem, por exemplo, os prováveis objetos de ações de prevenção. Assim como prestadores preferenciais, negociações desfavoráveis, etc.

Conclusão

Nada disso é novidade. Esses fatores existiam na criação da primeira OPS, e continuarão existindo ao longo dos anos. Representam a busca pela perfeição, e sempre deveriam estar como objetivo de qualquer operadora. A cada melhoria, uma nova necessidade se apresenta, e assim é essa dinâmica. O que se pode inferir, portanto, é que ainda há espaço para redução de despesas, sem ameaçar qualquer direito, seja de beneficiário, seja de prestadores. É um desafio constante, e somente uma atitude disciplinada pode reduzir seus efeitos.

Excesso de zelo–Complicando o que já é complicado (Sobre a Folha de São Paulo e o site DirectSaúde)

O artigo está aqui. É da edição de hoje (12/01/12) da Folha de São Paulo. O site DirectSaúde venda consultas e está sendo considerado irregular pelas associações respectivas.

Vamos à polêmica.

Pelo relato do jornal, funciona assim: a pessoa se cadastra, não paga nada mensalmente. Quando quer, pesquisa no site os médicos cadastrados, e a consulta sai por R$ 54,00 (cinquenta e quatro reais), quando a consulta com esses médicos pagos diretamente sai por até R$ 300,00 (trezentos reais). O pagamento é feito por intermédio de um cupom. O site ganha um percentual de 10% (dez porcento) das consultas.

Perto de 25% da população brasileira tem algum tipo de plano de saúde. Alguns são ambulatoriais, que cobrem somente consultas, exames e procedimentos. Os demais (três quartos da população brasileira) não têm acesso a consultas exceto se pagarem por elas diretamente, na chamada tabela Particular. Ou se submetem às filas do SUS. O site, de certa forma, está facilitando o acesso ao serviço médico. O paciente recorre a médicos que se dispuseram a aceitar as regras de valores e comissões. Mas isso não comove o CREMESP, que critica o site e os médicos por causa da famosa ética médica. Compara os serviços a cartões de desconto, modalidade que a ANS defenestrou ao proibir operadoras de planos de saúde de comercializarem esse tipo de serviço. Outras empresas, que não são operadoras, vendem e com sucesso esses cartões de desconto, que não é o caso da DirectSaúde. Nos cartões de desconto, há desembolso, seja mensal, seja anual, para fazer jus aos médicos conveniados. Portanto, usando ou não, as empresas de cartões de descontos auferem seus lucros.

A parte da população que com esse tipo de serviço (DirectSaúde) tem acesso aos serviços médicos (para consulta direta) é enorme. Mas é alvo de críticas. Pergunto: isso interessa a quem? A ninguém fora do cartório médico.

É preciso relativizar o serviço. A pessoa que precisa de um médico provavelmente precisará de exames complementares. Isso o site não cobre, e o paciente precisará pagar por eles. Então, a prestação de assistência médica é limitadíssima. Mas já é um lenitivo em um país em que até quem tem plano de saúde já encontra dificuldades para fazer suas consultas, o que dizer das pessoas que não tem um?

A Folha de São Paulo, anteriormente, atacou um site de compras coletivas em que eram vendidas consultas por telefone. Nesse caso, havia algum fundamente, embora essa modalidade de consulta (remota) esteja cada vez mais se impondo como alternativa viável e confiável às visitações obrigatórias ao médico. Mas, neste caso, parece haver exagero no enfoque. A população tem mais acesso aos médicos, os valores estão dentro (ou acima) do que pagam os planos de saúde, que mal há nisso?

Deve ser a tal da febre investigatória…

Em tempo: não conhecia o site, nem o serviço. Não conheço nenhum dos proprietários, mas achei boa a ideia. Mas quem deve ter adorado a matéria deve ter sido o proprietário do empreendimento. Ganhou uma enorme propaganda…

Sistemas de gestão em operadoras e hospitais

Hospitais e planos de saúde são atividades empresariais, por menos que se queira admitir. São empreendimentos que precisam, no mínimo, empatar custos e receitas. Claro que se empatar a empresa está com problema. Por isso, todo cuidado é recomendável para fazer frente às especificidades do mercado de saúde e para garantir competitividade. A mais básica das ações é a automação do negócio.

Há diversos fornecedores de sistemas de gestão (também chamados de ERP) no mercado, nacional e internacional. Como o Brasil é um país de forte regulação, os produtos a serem vendidos aqui precisam de ajustes consideráveis. Além disso, há excelentes produtos nacionais que, em termos de funcionalidades, são muito mais aderentes que os estrangeiros. Já na entrega (implantação), não deixam nada a desejar aos maiores fornecedores mundiais: há problemas, e sérios.

O caráter indispensável do sistema de gestão

Controles são, em qualquer área, importantíssimos para que o empreendimento se mantenha dentro de padrões previsíveis e aceitáveis. O que dizer de controlar manualmente as interações medicamentosas de um processo de prescrição hospitalar sem um sistema para fazer a checagem das milhares de possibilidades. Ou avaliar se a mulher ainda tem o útero para aprovar um parto, por exemplo, numa operadora de plano de saúde. O controle dessas informações passou a ser exigência do produto de gestão, e sua realização deve ser silenciosa, o que quer dizer que o usuário muitas vezes nem toma conhecimento do processo. Ademais, vários dos produtos já têm alguma forma de workflow, o que dinamiza a gestão e uniformiza os procedimentos.

Com a quantidade de informações necessárias à gestão, é impensável que um empreendimento não contemple um sistema de gestão.

Desenvolvimento interno ou aquisição de produto?

Interessante como esta discussão ainda existe. Se fosse qualquer outra área da empresa, o consenso seria o de terceirização. Mas a área de sistemas ainda vive o dilema.

Se não for uma megaempresa, a opção óbvia é a terceirização. Os custos de desenvolvimento interno são altíssimos, e a experiência do grupo desenvolvedor é por demais limitada para que o processo seja célere e eficiente como se deseja. Sem contar que, internamente, outras necessidades se impõem ao desenvolvimento, o que, embora não seja óbvio, impacta negativamente escopo, prazos e custos da construção local de software e suas funcionalidades.

Além do mais, há a questão do foco. Há tantas informações exigidas pela legislação e pelas boas práticas administrativas que a equipe interna já se sobrecarrega somente com geração de demonstrativos e relatórios. As melhores utilizam essas informações para identificarem tendências e desvios, atuando sobre elas no primeiro momento possível, próximo à sua identificação. No caso de equipes de desenvolvimento internas, todo o foco é para a construção de novas funcionalidades ou apagar incêndios. Não há foco que resista a demandas e problemas internos.

Os custos de desenvolvimento também contraindicam o desenvolvimento interno. Enquanto os fornecedores compartilham seus custos com vários clientes, a empresa que desenvolve internamente arca totalmente com seus próprios custos. Paradoxalmente, muitas dessas empresas terceirizam o desenvolvimento interno, com a condição de que o fornecedor possa comercializar o software resultante, o que demonstra que o custo compartilhado é a melhor opção (fornecedor externo, portanto). Para encerrar o assunto: quanto custam as adaptações decorrentes de normas provindas da ANS, por exemplo?

A seleção do produto

O produto de gestão deve ser aderente aos processos da empresa, certo?

Não, não necessariamente. A menos que os processos da empresa tenham a capacidade de produzir vantagem competitiva confirmada, é sempre interessante analisar sem paixão o processo embutido na lógica de construção do software. Os fornecedores normalmente atendem aos requisitos de processos de seus clientes, e ajustam as diferenças em parâmetros de sistema. O quer dizer que há ali um benchmarking embutido. Assim, o produto em análise deve ser considerado pelo resultado final de cada processo (funcionalidade), não necessariamente pelo processo em si. Insisto em que se o processo interno não trouxer vantagens óbvias competitivas, ele deve ser analisado. Caso contrário, é somente uma (má) concessão da empresa ao medo de mudança de seus funcionários.

O preço é importante, mas não a ponto de dispensar algumas funcionalidades.

Muitas empresas iniciam seleção do produto sem avaliar seus processos internos. Nesse passo, exige do fornecedor funcionalidades que automatizam o erro ou, quando muito, são uma volta mais longa para chegar ao destino óbvio. Compreensível que seja assim. A mudança de sistema é traumática, e a carga sobre o pessoal operacional é forte. Esse é um jeito de oferecer concessões à equipe, como forma de compensação (ao menos percebida). Mas há um custo, e ele é bancado pela empresa. Melhor seria se os processos fossem avaliados e melhorados antes da aquisição de novo software.

O resultado final dessa atividade é a otimização dos processos de trabalho, melhorando a performance e tirando do software necessidades de customização que não existem.

A implantação do produto

Enquanto o mercado de prestação de serviços vai na direção do “esforço mínimo”, a área de software continua na mesma situação de quinze anos atrás. Explicando: os serviços e produtos são entregues já em ponto de consumo pelo fornecedor, sendo mínimas as atividades deixadas para o cliente. Os fornecedores de software, ao contrário, um dia acharam que o cliente deveria ele mesmo parametrizar seus produtos, e optou por ensinar a parametrizar. Resultado: inúmeros (a grande maioria) casos de implantações que se arrastam(ram) por anos a fio, não sendo raros os casos de desistência. Na nova abordagem, os parâmetros são introduzidos por consultores de negócios que  previamente se informaram sobre a forma de trabalho do cliente, para garantir que a “virada” do sistema se dê no menor prazo possível. Isso feito, todo o treinamento é realizado, inclusive sobre a parte realizada pelos consultores de implantação.

Há fornecedores que veem nessa abordagem perda de receita, uma vez que a implantação que demora doze meses pode ser feita em quatro. Esquecem-se de avaliar o aspecto global de seu produto, que é a soma das funcionalidades existentes a facilidades de uso e aqui se inclui a implantação.

Complementarmente, a consultoria oferecida pelo fornecedor é, salvo honrosas exceções, de software, e não de negócio. Por esse motivo, deixam de ser exploradas funcionalidades excelentes e alternativas à forma de trabalho do cliente. Como resultado, há uma “meia” automação das atividades da empresa compradora.

 

Concluindo, o software de gestão deve ser compatível com as necessidades da empresa, considerado o mercado como um todo. A análise de aderência é fundamental para a seleção correta do fornecedor/produto, e principalmente para reavaliação dos processos internos. E a implantação deve contar com um comitê firme, com representante(s) do fornecedor, de forma a adotar as melhores práticas e propiciar gestão adequada do projeto, que pode ficar muito mais caro se não observadas estas condições.

ANS e a sociedade no processo regulatório

Está em curso a Consulta Pública 33, conduzida pela ANS, e que tem por objetivo “criar regras para esses importantes mecanismos de controle e participação social”. Esses, no caso, são temas como “a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), a criação de novas regras para a portabilidade de carências e a mudança de metodologia de reajuste para planos individuais”.

A saúde suplementar, que já enfrenta problemas parecidos aos do SUS, e é um dos maiores motivos de procura dos órgãos de defesa do consumidor, precisa mesmo de maior abertura para participação, tanto por parte da sociedade como por parte de órgãos e profissionais da área.

Dado o paradigma de saúde no Brasil, em que o consumidor (beneficiário) só busca o serviço em situações de necessidade, este pode deparar-se com problemas de atendimento em momentos de grande fragilidade, o que causa a insegurança sempre bem refletida pelos órgãos de defesa do consumidor e pelas decisões judiciais.

A abertura da ANS é oportuna e bem-vinda. Como digo sempre, é a agência reguladora mais atuante do país, e a presença de profissionais de mercado vem produzindo resultados surpreendentes. Mas (sempre existe um “mas”) o mercado é muito grande e complexo. Os problemas ainda são problemas estruturais, e vêm de longa data. A resolução desses problemas não será em curto e médio prazos, e passa, necessariamente, pela mudança de práticas consagradas de mercado.

Também a reestruturação da prestação dos serviços, com equalização no tratamento dos prestadores (que têm tabelas negociadas com as operadoras com base na lei da selva, a lei do mais forte, o que causa um desequilíbrio indesejado). Essa equalização precisa prever, inclusive, a discussão das tabelas e políticas de pagamento, porque é danosa para o beneficiário essa prática de pagamento pela simples execução do procedimento. Com relação às tabelas, todos já sabem qual é a regra de mercado: o pagamento do procedimento segundo a tabela própria do profissional e/ou estabelecimento garante atendimento imediato. Pelo plano de saúde, a disponibilidade de vagas desvanece.

Assim, ao mesmo tempo em que a medida representa uma bela oportunidade de participação, temo que a parcela mais interessada se abstenha: a população. Por outro lado, os profissionais e entidades representativas vão engajar-se, com certeza, no processo de aprimoramento do setor, o que só representa benefícios.

A ver.

Ainda indicadores

Desde que Deming implementou sua política no Japão de controle estatístico de processos e viu aquela nação sair da condição de fabricante de defeitos para uma grande potência movida a qualidade, o mundo todo vem adotando políticas de qualidade que incluem referências, necessariamente.

É o tempo médio de atendimento, em centrais de relacionamento, é o índice de peças defeituosas, número de chamadas não completadas, e por aí vai. O Índice de Desenvolvimento Humano, o IDH, transforma condições de vida em métrica para aferir o grau de evolução de cidades, estados, países, naqueles indicadores que, segundo a convenção, fazem a diferença.

No nossa mundo de saúde suplementar, ainda faltam indicadores, como cansativa e enfadonhamente tenho afirmado por estas mal digitadas.

A ANS tem se esforçado, com notável dedicação, a promover medições que indiquem a ameaça que as operadoras de planos de saúde representam aos seus clientes (beneficiários). Logo em seguida à edição da lei (e mesmo antes), os principais problemas eram causados por fragilidade financeira, causada pelo desequilíbrio das contas, o que a ANS acompanha de perto pelas informações obrigatórias, sendo inclusive critério de intervenção nas que demonstrarem falta de solidez.

Reconheçamos que a ANS tem agido bem nesse sentido (o de identificar empresas insolventes. A adequação da solução é outra discussão). O que falta enfrentar agora, pelo clamor das entidades de defesa do consumidor, notícias da mídia e realidade do mercado, são os problemas decorrentes da demora no atendimento. Repetindo o já proclamado, as demoras têm aproximado o atendimento da Saúde Suplementar, em muitas regiões, às piores tradições do SUS, e há procrastinação na resolução dos problemas.

Saber quantos prestadores de serviço existem não basta. É preciso saber qual é o atendimento que eles garantem às operadoras (cada uma, e não no total). É preciso acompanhar o tempo de espera pelo atendimento, desde a solicitação (procura pelo beneficiário) e a efetiva prestação do serviço. Não basta a operadora ter mil médicos por beneficiário: é preciso que eles possam atendê-los em no máximo um determinado tempo, sem o que a oferta não passa de propaganda enganosa.

Propaganda enganosa? Da operadora? Do prestador? Do médico? De todos e de ninguém. O Consumidor paga uma conta que não lhe pertence. O médico não atende o plano de saúde mas atende ao paciente que paga na tabela do atendimento “particular”. Mas ele está lá, disponível. Consulta só daqui a sessenta dias, mas ele as marca.

Idem para hospitais. Qual é o tempo ideal para se aguardar por uma cirurgia? A quantidade de leitos está adequada à demanda no prazo desejado? Faltam leitos? De que especialidade? Qual é o tempo médio de espera? E o de internação? E…

Enfim, tudo se baseia em parâmetros previamente definidos. Inicialmente, toma-se como padrão o próprio histórico de atendimento, Com o passado do tempo, passa-se a estabelecer metas de melhoria, baseados em números reais, e expectativas plausíveis. Mas tudo se inicia pela adoção dos indicadores, sem o que nada pode acontecer.

Gosto muito da abordagem Seis Sigma de qualidade. Pois trata das maiores variações estatísticas, pinçando justamente aquelas variações que se destacam por serem as maiores. Assim deveriam ser os indicadores da saúde suplementar: com base nos problemas conhecidos, a eleição daqueles que precisam ser resolvidos, e a adoção imediata de medidas com mensuração de evolução.

Imagino que num futuro próximo estejamos discutindo, por patologia, o tempo médio ideal de cura. Mas, se nem sabemos quanto tempo esperamos por atendimento, como esperar que saibamos em quanto tempo podemos ter esperança de sermos curados?

Com a palavra, o mercado. E a ANS.

Projeto NIP da ANS

A ANS estuda formas de abreviar o tempo de solução dos problemas de beneficiários com as operadoras de planos de saúde (OPS). A Consulta Pública 32, que trata do assunto, está recebendo participações por 10 dias, a partir de 21/06. O texto original, da ANS, aqui.

A iniciativa é mais uma da “nova” agência, embora seu início tenha siso em 2008. Problemas de negativas de cobertura, mesmo quando cobertas contratualmente, eram dedididas muita vezes na esfera judicial, e a NIP (Notificação de Investigação Preliminar) é uma arma para que consumidores tenham assegurado seus direitos.

Sem entrar no mérito da questão da NIP, particularmente, é preciso destacar que a TISS e a TUSS, utilizadas de maneira conjunta e proativa, podem oferecer muito mais ao setor.

Mesmo antes da TISS, empresas de conectividade já eram atores importantes no processo regulatório das operadoras. Quer dizer que condições tecnológicas para promover comunicação entre prestadores e OPS já existiam antes da instituição da TISS, que teve a virtude de padronizar (incipiente, ainda, mas fato) os processos de comunicação. A disponibilização obrigatória de web services, mais recente, obrigou OPS a se prepararem tecnologicamente para transações on line. A TUSS acrescenta padronização semântiva a esse cenário tecnológico. O ambiente está propício para fiscalização on line.

Fiscalização on line?

Em eventos previamente definidos, a ANS pode ser avisada no momento da negação do procedimento, para me ater ao exemplo da NIP. Quando um procedimento, solicitado on line, for negado, e ele estiver no Rol de Procedimento, a NIP é emitida automaticamente pelos sistema de gestão da OPS. Se a questão for regularizada, a notificação também poderia ser on line.

A questão é que muitas dessas verificações podem ser feitas por transações em tempo real. Basta definir as regras e os procedimentos envolvidos, de acordo com os produtos já registrados na ANS, e a gestão seria como o processo regulatório nas OPS, baseados em regras objetivas, carecendo de justificativas quando houver necessidade de interpretação. Esse processo pode abranger, também, uma identificação única de beneficiários perante a ANS e o acompanhamento dos tempos de espera para realização de procedimentos, consultas incluídas.

Não há dúvidas de que a ANS está caminhando sempre em direção ao aprimoramento dos processos. Com a nova gestão, voltou, acertadamente, para a realidade das OPS, sempre tratadas como vilã pela mídia, num cenário que carecia muito de equilíbrio para julgamentos. Nesse seu caminho, muitas vezes a Agência tem de optar pelos caminhos póssíveis, em vez dos melhores. Mas é um momento crucial para o mercado.

Grande aquisições e fusões, como no caso da AMIL e Medial, concentram o mercado e, consequentemente, o poder de barganha, em poucos players. A voz do beneficiário, parte hipossuficiente nessa relação, precisa ser engrossada, e a ANS tem feito esse papel. Os prestadores, por seu turno, estão envolvidos por negociações predatórias, interessando mais elevar cobranças de insumos e procedimentos que a cura definitiva do paciente (no modelo atual de negociação). O beneficiário, por todos esses problemas, aliado ao fato de ser ínfima e ilíquida a oferta de serviços (consultas, principalmente), recorre sempre ao atendimento médico-hospitalar em situações de crise, desconsiderando ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças.

Ou seja, o modelo atual conspira contra o modelo de saúde pretendido e preconizado pela Organização Mundial de Saúde e o próprio Ministério da Saúde. A ANS pode direcionar a questão para uma enorme evolução com um modelo novo de negociações, comunicações e acompanhamento.

É de se lembrar que grandes interesses financeiros sempre estiveram presentes nos grandes processos de informatizações. Um dos exemplos mais eloquentes é o do registro dos gravames de automóveis, em que o bem alienado sofre registro no DETRAN, ficando livre para transferência de titularidade somente quando o gravame é retirado. Há dúvidas de quem se beneficia dessa medida?

Outro exemplo é o dos bancos com seus cartões de débito. As perdas do setor eram tão grandes com a inadimplência que os custos da implantação das tecnologias de comunicação compensavam os benefícios auferidos.

Mas, no caso dos planos de saúde, a quem interessa a medida? E quem pode financiá-la? Esse é o desafio da ANS. Espera-se que o vença.

“Suficiência de rede” soluciona a espera nos planos de saúde?

  No Blog de Maria Inês Dolci de ontem, a notícia de que há, na ANS, estudo em andamento para emitir normativa normatizando a “quantidade de profissionais disponibilizados na carteira dos planos de saúde”, confirma a informação de que a agência está se dedicando ao problema.

Mas regulamentar a quantidade de profissionais à disposição não resolve o problema, apesar de ser um início. O que poderá desenhar um quadro real do problema é saber quantas consultas, no caso de consultórios, esses profissionais oferecem. O raciocínio é simples: não adianta ter muitos médicos na carteira se eles disponibilizam uma consulta por semana ao plano. É preciso saber exatamente isso: qual é a demanda que eles se propõem a atender.

No caso das cooperativas médicas, que têm nos médicos seu foco de atuação, o problema de espera nas consultas também existe, o que permite supor que também ali há algo que desequilibra demanda e oferta. Suspeita-se que seja a preferência às consultas particulares, de valor mais alto que as consultas bancadas por planos de saúde. Há, de fato, relatos de pessoas que, ao ligarem para marcar consulta, dizem ser particular, apresentando sua credencial do plano somente no ato do atendimento. Procedimento esse que, lamentável registrar, abrevia o tempo de espera.

Assim, quantidade de profissionais e estabelecimentos não garantem oferta. Quantidade de procedimentos, sim. Ao hospital que diz ter leitos de internação, por exemplo, é preciso perguntar: quantos desses leitos estará disponíveis para a operadora (e seus beneficiários)? Ao médico, cabe perguntar: quantas consultas serão feitas por mês aos beneficiários da operadora?

Registro, novamente, a dificuldade na implementação da medida: há primeiras consultas, há consultas de seguimento e há as consultas com procedimentos. Há internações simples, há as complexas. Enfim, a natureza do atendimento pode demandar alterações nessa lógica, mas nada que um pouco de dedicação dos normatizadores não resolva.

Ainda com essa providência, é preciso insistir: é necessário que tenhamos indicadores que mostrem qual é o tempo de demora entre a data da solicitação (da consulta, da internação ou do exame) e sua efetiva realização. Porque não importa que medida seja tomada para abreviar o tempo, se não medirmos esse tempo. Há o problema, há a solução, e há o indicador a ser acompanhado. E, no caso, o indicador é o tempo.

O atendimento da Saúde Suplementar

A necessidade que o mercado vem apresentando de que seja monitorado o tempo entre a solicitação da consulta e sua realização enfrenta alguns entraves operacionais para ser ativado. E não são pequenas.

Hoje, a ANS analisa somente dados financeiros e pós atendimento. E é por essas medidas, basicamente, que age sobre operadoras que representem riscos ao consumidor/beneficiário. Há muito a mídia especializada e órgãos de defesa do consumidor têm apontado a dificuldade na marcação de consultas ou mesmo na obtenção de leitos para internação como grandes problemas do mercado.

Para resolver essa questão, as operadoras teriam que controlar dois fatores que hoje são raros: a solicitação do procedimento (principalmente a consulta) e sua realização.

Nos casos de internações, por envolverem maiores custos, já há meio caminho andado, pois as operadoras emitem guias para que o procedimento seja realizado em regime de internação. Bastaria, portanto, criar mecanismo de controle para que se controlasse também a data da solicitação dessa guia de internação, o que daria, em conjunto com a data do efetivo atendimento, a real medida do tempo de espera.

As consultas, entretanto, não têm a mesma preocupação por parte das operadoras, que normalmente as controlam pelos prazos intervalares entre elas. Seria necessária emissão de guia/autorização, na data da solicitação, em nome de determinado profissional, e acompanhar a data da efetiva realização. Como consultas são procedimentos mais baratos que internações (a despeito da quantidade de exames que geram), as operadoras estão na zona de conforto com relação a elas. Os consumidores, não.

Quando o consumidor procura a rede para marcar sua consulta, a operadora não tem participação alguma. E não tem como saber se o médico “prospectado” tem data para sete ou cem dias. E impede a análise do tempo de espera dessa consulta. Resultados indesejados dessa falta de visibilidade e controle são a alta procura às consultas e urgência/emergência e a automedicação.

Tem aumentado significativamente, nos últimos anos, a falta de disponibilidade imediata de consultas, exceto em pronto-atendimento, que, a seu turno, tem encontrado filas cada vez maiores. O problema seria de oferta? Seria a falta de vontade do médico em se credencias junto a operadoras, por causa dos valores pagos? Seria a insistência do beneficiário em se tratar com profissionais conhecidos e de confiança (medida recomendada pelos especialistas)?

A adoção de controles, na operadora, com prestação de informações à ANS, poderia mostrar a real dimensão do problema. E poderia, na medida em que esses números ficassem conhecidos, ajudar a estabelecer indicadores para resolver os problemas, agregando-os aos do IDSS, por exemplo. E, mais: poderia dar a medida comparativa entre demanda e oferta de serviços na saúde suplementar, incentivando empreendedores a agir nesse mercado.

A concorrência ajudaria no equilíbrio entre oferta e demanda? Acredito que sim.

Atendimento na saúde suplementar: quando teremos indicadores?

Proliferam na internet e na mídia convencional relatos de demoras no atendimento de beneficiários de planos de saúde. E não se restringem a consultas, atingindo também outros procedimentos e internações.

A demora tem início no atendimento na operadora de planos, e tem sequência no prestador de serviços, normalmente um hospital ou clínica. Consultas disponíveis somente após mais de 45 dias de espera, internações que têm demora na aprovação ou, aprovadas, não têm vagas em hospitais. É a contaminação que sofre a saúde suplementar daquela do qual fogem seus beneficiários: a saúde pública.

Sem que tenha havido crescimento relevante (mais vegetativo) na população assistida, o atendimento se encontra em fase crítica. Mas esta afirmação é temerária, pois essas reclamações são os únicos dados que se tem para inferir a baixa oferta de serviços.

Nos Cadernos de Informação, seria necessário que se expusessem os números das redes de atendimento. Por plano, por operadora, por beneficiário, etc, mas é necessário que conheçamos os indicadores da capacidade de atendimento dessa rede prestadora.

• Quantos são os hospitais que oferecem seus serviços às operadoras?
• Quantos são os leitos disponíveis?
• De quais especialidades?
• Quantos são os médicos?
• De quais especialidades?
• Qual é a taxa de utilização desses serviços?
• Qual é sua distribuição geográfica?

São muitas as indagações, e também são muitos os entraves operacionais para atender à essa necessidade de informação. Um hospital, por exemplo, presta serviços a várias operadoras. Como, então, calcular o número de leitos por operadora? Idem para médicos. Apesar das dificuldades, a necessidade é premente, e sua satisfação pode, inclusive, quantificar a necessidade de novos prestadores de serviços (e seus ninhos), e mesmo a necessidade de formação de categorias profissionais (médicos, enfermeiros, etc).

A ANS conta com sistemas que totalizam dados econômicos, permitindo acompanhar a situação financeira das operadoras, para decidir rapidamente em casos de insolvência (perigo para o beneficiário, portanto). Tem dados de beneficiários, que lhes permite… cruzar informações com atendimentos do SUS. Tem poucas informações sobre as redes (por causa de características das normas). Para o beneficiário, entretanto, é muito mais interessante que a ANS se ocupe da rede prestadora do que ao ressarcimento ao SUS, que é um processo sempre em questionamento.

Inquestionável é que há algo errado na capacidade de atendimento da rede, e a maioria das operadoras está sentindo esse problema. Os aumentos das mensalidades de planos de saúde estão controlados, a saúde financeira das operadoras está sob constante vigilância, a informatização está em forte processo de assimilação, mas a capacidade de atendimento está se deteriorando. É preciso reagir a isto, ou a saúde suplementar no Brasil, em curto espaço de tempo, ter-se-á amalgamado com a saúde públicas, mas nas sua piores deficiências.

Qual é, e qual deveria ser a capacidade de atendimento das operadoras de planos de saúde?

Reclamações sobre planos de saúde

Está no site da ANS demonstrativo das reclamações de beneficiários com relação aos planos de saúde.

Em 2009, das demandas à ANS, subiu de 9% para 12% o quantidade de reclamações perante as demais solicitações do Disque-ANS.

O texto apresenta, também, totalizações das principais entidades de defesa do consumidor no Brasil.

Pelos números do IDEC (Instituto de Defesa do Consumidor), a saúde é a principal reclamação da população. Já em relação aos Procons/Ministério da Justiça, a saúde, em 2007, 2008 e 2009 é a quinta causa de reclamações.

Seria interessante classificar essas reclamações, para podermos ter uma dimensão de sua origem. Ou seja, sabendo-se que tipo de reclamação é mais frequente, poder-se-ia adotar ações para que os problemas fossem sanados.

Mas a ANS, de sua própria base de dados, já tem elementos suficientes para iniciar algumas dessas ações. Aliás, a bem da verdade, acredito que essas ações já se iniciaram, pois a ANS não é agência inerte, ao contrário. Ajudaria saber detalhes sobre as reclamações para que os profissionais da área, em trabalhos de consultoria e avaliação, pudessem ajudar operadoras a diminuir e mesmo evitar problemas já diagnosticados.