Ouvidorias, a nova estratégia

Analisando-se friamente a resolução da ANS sobre a criação de ouvidorias nas Operadoras de Planos de Saúde, é muito difícil discordar da ideia.

O beneficiário, insatisfeito, tem a quem recorrer sobre o motivo de sua frustração, e o ouvidor e sua equipe devem, em tese, resolver o problema desse beneficiário. Como bônus, essa equipe teria o poder de, frente a um problema, rever os processos internos e reorganizá-los a ponto de evitar novas ocorrências da “não conformidade”. O beneficiário, além de ter o problema resolvido, ainda ajudou a evitar novos problemas da espécie.

Na prática, é mais fácil acreditar que a medida é inócua. Fossem efetivas as regras impostas, os prazos de atendimento não seriam mais problemas e não haveria mais negativa de atendimento.

Se ouvidorias fossem a grande solução, as operadoras de telefonia não seriam campeãs de reclamações. O problema ainda está por ser enfrentado.

Se a ANS recebe e colige reclamações de diversas fontes de operadoras, tem um script para fazer suas diligências. Se repassa essa atividade, de forma tão escancarada, para as OPS, passa a ter como base os burocráticos relatórios produzidos pelo ouvidor e sua equipe, e sabemos, pela repercussão das reportagens da Folha de São Paulo, que anda faltando mão-de-obra à agência.

Quando se institui a medidas dos prazos máximos, a pergunta era: e quais são os prazos médios? Nunca se soube.

E, agora, seria interessante o beneficiário saber: quais são as reclamações? Divulgar o resultado final das reclamações sem divulgar a OPS é uma injustiça para com o contratante de planos de saúde, seja pessoa física, seja jurídica. Não há balizador mais claro que esse, mesmo em se considerando o IDSS, um mistério para a maioria da população.

Embora conceitualmente a favor da medida, não acredito que vá mudar muita coisa na vida dos beneficiários, infelizmente. Já inspeções temáticas por amostragem, com compromissos de ajuste de conduta teriam maior eficácia, se direcionados para as empresas com maiores índices de reclamações.

Enquanto isso, fúria legislativa nas OPS.

A obrigatoriedade de formalizar a negativa de atendimento–RN N° 319

Apesar do Código de Defesa do Consumidor já ser mais um adolescente, ainda há muito que avançar na proteção daquele com adquire produtos e serviços. Recentes ações de agência reguladoras e/ou órgãos públicos só comprovam esse fato.
A RN 319 da ANS (Agência Nacional de Saúde) se propõe a produzir documentação que possa embasar reclamação do consumidor perante negativas de cobertura por parte da operadora de planos de serviço (OPS) contratada. E e´, sem dúvida, um avanço. Do ponto de vista do respeito ao consumidor, bem entendido.
Mas devemos ficar atentos para eventuais distorções. As autorizações normalmente acontecem de três formar distintas:

• Decisão imediata: o sistema de gestão, por critérios de elegibilidade, já decide sobre o procedimento solicitado, autorizando-o ou negando-o. É baseado, na maioria das vezes, na cobertura, sexo, prestador eleito (por sua contratação: especialidade e procedimentos), adimplência, etc. Esse julgamento é praticamente on-line, embora a resposta possa não sê-lo, para não ferir suscetibilidades;
• Decisão administrativa: quanto o procedimento, por parâmetros internos da operadora, necessitar de decisão administrativa para autorização. Normalmente é em função de detalhes contratuais, e pode mesmo envolver opinião da pessoa jurídica contratante;
• Decisão técnica: o procedimento necessita de análise técnica (médica) mais aprofundada, o que por vezes gera troca de informações entre o médico auditor e assistente.

Claro que numa variação, as análises administrativas poderão socorrer-se em análises técnicas e vice-versa para tomada de decisões. Mas ambos os tipos são análises que demandam tempo e muitas vezes negociações. Portanto, não são on-line, necessitam no mínimo de algumas horas para que a análise gere decisões.
Pois bem, é esse tempo que pode vir a ser problema. Pois as regras de regulação, que vêm a ser os procedimentos utilizados pelas OPS para embasar suas decisões dependem unicamente (a priori) de seu  arbítrio. A norma exige que essas regras sejam claras e publicadas, mas não impedem sua adoção.
Não será difícil ver o beneficiário, na demora para definição de sua autorização, acionar os canais definidos na nova RN para reclamar aquilo que considera seus direitos. E a OPS analisando…
Qual é o prazo máximo que pode ser observado para ser emitida a negativa? Quanto tempo deve esperar o beneficiário até saber que o pedido foi negado? São questões que poderão se transformar em problemas, à falta de definições complementares.

Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico
ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde
deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo
máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do
procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

A relação operadora/médico

Entre profissionais médicos, reclama-se da interferência das operadoras. Entre operadoras, a reclamação é a de que médicos insuflam os ânimos dos beneficiários contra as medidas regulatórios (o que gera  mais judicialização). O que não existem entretanto, é ação conciliatória dos extremos da situação.
O médico solicita o procedimento (ou insumo vinculado ao procedimento) que acha mais adequado. A operadora inicia um diálogo (ou deveria), para se aprofundar no caso e, com base no seu entendimento, nega ou autoriza a realização. O problema aqui é “com base no seu entendimento”. À falta de protocolos definidos, há uma conversa unilateral de ambos os lados. Ou o entendimento é da operadora, ou é do profissional médico.
O SUS resolveu essa questão há muito tempo. Sem diálogo. Paga o que julga certo, e o prestador assume o prejuízo. Não há judicialização para a saúde pública nos mesmo níveis da saúde suplementar.
A solução é chamar para a mesa de negociação as entidades representativas. De um lado, UNIDAS, Fenasaúde, Unimed do Brasil, ABRANGE, etc. De outro lado, Conselhos de especialidades e o próprio CFM. Os casos que passarem pelo crivo dessas especialidades podem ser objeto de estabelecimento de protocolos, o que somente viria a contribuir para a discussão. Casos não enquadráveis seriam, obviamente, objeto de decisões à parte. Mas a grande maioria dos casos seria resolvida somente por essa sistematização de abordagem.
As entidades de classe teriam representantes em comissões de análise instaladas inclusive nas instância judiciárias. É de se resgatar o ótimo procedimento do STF que reuniu, há alguns anos, profissionais de diversas áreas para orientar seu entendimento do que seria “vida”. E por que não fazer o mesmo no caso da saúde?
Interesses à parte, os profissionais avaliariam os processos sem saber detalhes de seus atores: médico e beneficiários envolvidos. Somente dados necessários à tomada de decisão.

Ajustes

Assim, para evitar problemas, vejo necessidade de ajustes no processo:

• Definir prazos máximos para análise de pedidos sujeitos à regulação;
• Estabelecer câmaras especializadas para análise de casos em litígio;
• Anexar especialistas de OPS e entidades médicas às diversas instâncias do poder judiciário, para auxiliar tecnicamente os operadores do direito;
• Estabelecer diretrizes mais abrangentes para estabelecer análise sistemática de casos normais.
Com esse tipo de cenário, sempre me lembro da beneficiária de uma autogestão que procurou a direção da entidade para estranhar que um médico, procurado por uma dor no pé, tivesse solicitado uma tomografia da cabeça. Se a priori não é impossível, comum também não é. Manda a prudência analisar com cuidado.

Indicados nomes para diretorias da ANS

A Presidência da República publicou no Diário oficial da União desta terça-feira (26) a designação do nome do atual diretor-presidente interino da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), André Longo, para ocupar a vaga oficialmente. A publicação confirma a posição anunciada do ministro da Saúde, Alexandre Padilha, desde que Longo assumiu uma vaga na Diretoria da ANS, há um ano, como Diretor de Gestão. André Longo é médico e, apesar de ter vindo do movimento médico sindical, não tem se mostrado tendencioso à causa, atuando satisfatoriamente perante o mercado. Longo deve passar por sabatina na Comissão de Assuntos Sociais do Senado (CAS). Se aprovada, a indicação ainda deve ser votada pelo Plenário da Casa. O mandato do novo presidente da ANS vai até o dia 11 de janeiro de 2015.

Para a vaga de diretor de Normas e Habilitação de Operadoras da ANS, foi reconduzido Leandro Reis Tavares, que respondeu pela Diretoria até o final do ano passado, quando terminou seu mandato.

Na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), por sua vez, deve ser confirmada a indicação de Ivo Bucaresky, atual secretário-executivo da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamento (CMED), órgão interministerial responsável por regular o mercado e estabelecer critérios para a definição e ajustes de preços. Bucaresky é o nome indicado pelo ministro Alexandre Padilha e, se confirmado, vai significar a confiança da presidente Dilma Rousseff no ministro e reforçar a candidatura de Padilha ao governo de São Paulo no próximo ano.

Fonte: Política & Poder – Saúde Suplementar (Lenir Camimura)

Judicialização na saúde suplementar: e a saúde pública?

Há tempos a Saúde Suplementar enfrenta demandas judiciais sobre diversos assuntos: reajustes, negativas de autorização, procedimentos não cobertos, medicamentos idem… É uma das facetas do maior acesso do consumidor ao poder judiciário.

Considero o Código de Defesa do Consumidor um dos marcos regulatórios da Saúde Suplementar, junto à lei 9.656 e do Estatuto do Idoso. Isso devido às profundas implicações que todos tiveram no setor.

Mas no caso do Código de Defesa do Consumidor – CDC – uma curiosidade se destaca. O consumidor todos os meses recebe um boleto, que sabe ser da operadora de plano de saúde e o paga. Ou, no caso de planos empresariais, observa no seu demonstrativo salarial que um desconto foi feito em nome do “plano de saúde”.

Com regras que a ANS tratou de esclarecer, e esclarece cada vez mais, o consumidor vai à demanda judicial. Pede, e o juiz tende a protegê-lo, ele que é a parte hipossuficiente da história. Concretiza-se, dessa forma, a prestação de serviço pela operadora exigida pelo cidadão-consumidor.

Há regras definidíssimas: prazo de atendimento, itens com cobertura, registro de prestadores, metas contábeis, etc., e etc. E, com base nisso, vai a Saúde Suplementar correndo atrás do que, segundo a justiça, deve.

Não é a mesma coisa, entretanto, na saúde pública. Não há prazos máximos de atendimentos, nem sequer há contabilização de prestadores. Estes se sujeitam a débitos sem quitação e sem negociação. Não se exigem equipamentos, nem especialidades. Não importa se o contratante-governo está adimplente, ou mesmo se há a oferta do serviço.

O interessante,  no caso da saúde pública, é que sua judicialização é incomparável à dos planos de saúde. A primeira diferença é que não se trata de consumidor, mas de contribuinte. O valor que se destina à saúde está diluído numa rubrica chamada de “imposto de renda” ou “Contribuição ao INSS”. Parece pouco, mas a diferença é que o pagamento ao “atendimento médico” não aparece de forma clara. Assim, o contribuinte paciente só recorre ao judiciário naqueles casos mais graves, como os de atendimento emergencial, cobertura de medicamentos, etc.

Ao contribuinte, devido à falta de regras claras (ao contrário), parece não haver direito. A espera de meses por uma consulta é aceita de forma resignada. A falta de médicos é incompreensivelmente tolerada como se fosse cultural esse desamparo.

O alegado aumento  da classe C pela absorção de indivíduos das classes D e E teria causado o aumento de demanda. Seria esse aumento motivado justamente pelo vácuo da saúde pública?

De qualquer forma, o direito exigido pelos consumidores é devido, como o é também aquele do contribuinte. Certo?

Então porque vemos o ministro da saúde, em tom triunfal, anunciar, em nome da Agência Nacional de Saúde, punição a operadoras que não cumprem o que lhes é exigido, mas não o vemos sequer desculpar-se pela falta de leitos, de médicos, de remédios de que padece a rede pública?

Efeito Ricúpero: “o que é bom a gente fatura, o que ruim a gente esconde”.

No fundo, os problemas da saúde no Brasil são estruturais. Falta de hospitais, remédios a preços abusivos, médicos concentrados somente em regiões metropolitanas. Hospitais mal remunerados e excesso de utilização são comuns à saúde suplementar e à saúde pública.

Estamos vendo a Saúde Suplementar arcar com suas responsabilidades ou sucumbir às consequências. E a saúde pública?

Dia chegará em que a previsão legal, por ineficiente, aquela que trata da tal saúde universal, retirar-se-á, envergonhada, da Carta Magna, desiludida com a realidade. E a saúde será como as estradas: sem pedágio, não se sustenta.

Telefónica e Axismed

Concluindo um negócio sobre o qual havia muitos rumores, de há tempos, a Telefónica adquire a Axismed, empresa brasileira de prevenção de riscos e doenças.

Diversos rumores anteriores davam conta da forte intenção da Telefónica de entrar no mercado de saúde. Com uma operação consolidada, tem toda condição de concretizar, no mercado brasileiro, aquelas ações de prevenção de riscos e doenças e promoção da saúde com que sonham as operadoras de planos de saúde (e algumas empresas de vanguarda). A abrangência da rede é ponto fortíssimo, assim como o é a capacidade de gerar enormes ganhos de escala, viabilizando o acesso ao serviço.

A Axismed, pelo pioneirismo, era a escolha óbvia. Já há vários anos atuando, tem o grande mérito de jamais deixar de aprimorar seus processos. Ainda num mundo em que a acessibilidade digital (para esse mercado) era bem tímida, agora terá condições de colocar em prática muitas das ações antes apenas sonhadas.

O mercado consumidor (sejam empresas, operadoras, hospitais) tende a ganhar com a transação. O acesso do usuário final às facilidades de promoção e prevenção era ínfima, sem um encadeamento, na maioria das vezes, com uma abordagem holística, em que todas suas condicionantes fossem consideradas. Dessa forma, o usuário hipertenso com risco de diabetes, por exemplo, merecerá a atenção a esses fatores conjuntamente, com maiores chances de se manter saudável e/ou controlado.

Resta saber como o mercado reagirá. O mercado de prevenção já é visto com alguma reserva, pelos problemas já conhecidos. O mercado de promoção, então, se baseia hoje em ações esparsas e sem metodologia de avaliação, tendo geralmente mais impacto de marketing do que efetivamente na saúde dos indivíduos.

Mas pode ser o começo de uma mudança importante. A ver.