Enquanto sobe o tom das discussões entre prestadores de serviços médicos-hospitalares e operadoras de planos de saúde, a ANS toma decisões pontuais, ora lamentando a falta de poder direto sobre questões de prestadores, ora lançando alguma iniciativa para apaziguar os atores.
Os prestadores de serviço médico-hospitalar (PSMH) querem melhorar sua receita. As operadoras de planos de Saúde (OPS) querem diminuir suas despesas assistenciais. O modelo com que ambos trabalham de remuneração é o fee for service, e sua adoção é histórica. Qualquer discussão que vise mudar essa forma de remuneração causa, aos olhos dos primeiros, ameaça de menores ganhos. Aos segundos, ao contrário, ameaça de maiores despesas. Daí a insistência de um e de outro na atual forma, que é ruim mas ao menos é conhecida, e ambas as partes se acham em condições de garantir seus interesses com essa fórmula.
O que não é verdade. Nem que a fórmula agrave custos ou diminua receitas, nem que as partes tenham condições de garantir interesses com ela.
Velhas discussões vêm à tona: a interferências das OPS no trabalhos dos profissionais de saúde, e o abuso, por parte dos PSMH na utilização de procedimentos e insumos, para citar as mais graves.
Vivendo entre operadoras de hospitais, não me causam mais estranhezas situações como em que uma beneficiária de uma operadora foi questionar o pedido de tomografia na cabeça por causa de uma dor no pé. Sem entender exatamente o porquê, a beneficiária foi saber da OPS se o pedido era cabível. Como também há casos em que a OPS realmente regula o que é chamado de “procedimentos de alto custo”, por motivos óbvios. Os novos tratamentos, os mais caros, são exatamente os que causam as polêmicas. E, embora exista uma grande maioria de PSMH íntegros, há os que se valem do estado de fragilidade do paciente-beneficiário, fazendo-o crer que o que está sendo prescrito é a “única salvação”, o que vira um dogma para o frágil paciente na sua discussão com a OPS.
Antes não havia essa situação? Sim, havia, mas havia também um cenário ainda pior para as OPS enfrentarem. Na medida em que se informatizaram, passaram a dar mais atenção a esse tipo de situação, o que causa essa enorme reação (negativa) por parte dos PSMH.
Enquanto uma e outra partes trabalharem sem uma visão de conjunto, com uma abordagem estanque das atividades, a discussão só tende a escalar. O que impera é o viés financeiro, sendo que pouco importa, nessa discussão entre partes que não querem se ouvir, o beneficiário-paciente. O centro da discussão é custo-receita. Enquanto isso, o beneficiário se espreme numa briga sem vencedores.
A Agência Nacional de Saúde busca, por força de lei (ou equivalente), fazer com que sumam algumas das distorções da área. A última decisão anunciada (fator de correção e periodicidade nos contratos) traz ao cenário já existente entre OPS e beneficiários, em que o reajuste é gerenciado/imposto, e a periodicidade é estipulada legalmente. Nem a existência da norma, nem sua observância estrita (alguém tem algum exemplo de OPS que não obedeça esse critério?) oferece garantia de paz entre OPS e beneficiários na questão custo do plano. Por que inferir, então, que uma simples exigência paralegal trará ao relacionamento entre OPS e PSMH?
Ademais, há e sempre haverá o descontentamento com custo-receita. Um achando que ganha pouco, o outro achando que paga muito. Solução do setor? O crescimento da verticalização, em que OPS têm rede própria de atendimento, pois a fonte das despesas é diretamente gerida pela OPS. Ou, num modelo que ainda precisa de exemplos no Brasil, a cogestão de PSMH com as OPS. Um conhecendo a realidade do outro, e ambos com vistas a oferecer o necessário e justo ao beneficiário, tratando das ações necessárias a cada caso.
Utopia? Pode ser, mas utopia maior é achar que somente leis e regulamentos farão do setor um paraíso na terra!
